Az új antidepresszánsok és görcsoldók hasznosak a Medwave neuropátiás fájdalom esetén
Ez a teljes szöveg a Chilei Fájdalomkutató Egyesület (ACHED) tudományos ülésén tartott előadás szerkesztett és módosított átirata. ACHED elnök: Dra. Juana Jaque.
Számos metaanalízis és szisztematikus áttekintés megerősíti az antidepresszánsok és görcsoldók hasznosságát a neuropátiás fájdalom (ND) kezelésében, de vannak eltérések közöttük. A kiállítás célja az új gyógyszerek összehasonlítása a régiekkel; értékeli annak hatékonyságát a DN különböző típusaiban; elemezze az új hasznát vagy ártalmát a régivel szemben; kapcsolja össze, ha lehetséges, a hatás mechanizmusát a patofiziológiával a DN különböző eseteiben; különbségeket kell megállapítani az azonos osztályú, különböző osztályú gyógyszerek vagy a köztük lévő kombinációk hatékonyságában.
A neuropátiás fájdalom régi meghatározása, mint amely a központi idegrendszer (CNS) vagy a perifériás idegrendszer (PNS) elsődleges elváltozása vagy diszfunkciója által indult vagy okozott (1, 2, 3), nem egyértelmű, különösen akkor, ha az jelentkezik diszfunkcióhoz. Ez az oka annak, hogy a neuropátiás fájdalmat jelenleg sérülés vagy a szomatoszenzoros rendszer specifikus betegsége miatti fájdalomként értelmezik (4). A neuropátiás fájdalom etiológiai okai közül a sérülés helye szerint a perifériásak közül a következők emelkednek ki: diabéteszes polyneuropathia, trigeminalis neuralgia és posztherpetikus neuralgia, amelyekben a sérülés az idegrostban, a plexusban, a ganglionban vagy ideggyökér. Ezen DN-ek fontos része másodlagos a cervicobrachialgia vagy az ágyéki radiculopathia miatt, amelyek vegyes neuropátiás és nociceptív komponenssel rendelkeznek. A neuropátiás fájdalom központi okai közül a legtöbbet tanulmányozott klinikai modellek: cerebrovascularis baleset (CVA), gerincvelő sérülés és syringomyelia (1. ábra).
1.ábra. A neuropátiás fájdalom okai
Klinikai megjelenése szerint a fájdalom a következő osztályba tartozik: DN, amelyet a PNS vagy a CNS elsődleges elváltozása indít el; nociceptív fájdalom, amelyet a test szöveteinek sérülése okoz: váz-, bőr- vagy zsigeriizom; és vegyes fájdalom, mindkettő kombinációja.
A DN előfordulása az általános népességben 2–3% (5), ami azt jelenti, hogy Chilében körülbelül 300–450 000 érintett ember él, akiknek a fele Santiagóban koncentrálódik. Egy másik érdekes adat, hogy perifériás idegkárosodás esetén a betegek csak 5% -ánál fordul elő DN, ez az arány a CVA-ban szenvedő betegeknél 8% -ra, a sclerosis multiplexben szenvedő betegek 28% -ára, a syringomyelia (6).
A tünetekkel kapcsolatban fontos figyelembe venni: ha a DN spontán: égő vagy lancináló; vagy ingerek indukálják: allodynia vagy hyperalgesia; bőr hypoesthesia jelenléte; paresztézia érzése; izomgyengeség; rendellenes mozgások; vagy autonóm változások.
A DN fiziopatológiája
Kóros fiziológiai mechanizmusok sorozata okozhat fájdalmat, ezért gyakran nehéz meghatározni a probléma helyét.
A perifériás DN oka lehet: a nociceptorok szenzibilizációja (neurogén gyulladás); a nociceptív afferencia központi felszabadulási szindróma (hármas hideg szindróma); méhen kívüli generáció és/vagy epipptikus transzmisszió (a Na + -csatornák abnormális aktivitása; TNF-alfa), például neuroma által előidézett vagy diabéteszes polineuropátia esetén; és központi idegrendszeri mechanizmusok a perifériás DN-ben, például központi szenzibilizáció, ahol a kalciumcsatornák, az NMDA receptorok és a glutamát fontos szerepet játszanak.
A központi DN okozhatja: thalamus diszfunkció; a spinothalamicus traktus károsodása; dereguláció a csökkenő gátló rendszerben; túlérzékenység a talamusz neuronok receptív mezőinek denervációja miatt; vagy a központi idegrendszerben a nociceptív rendszer kóros neuroplaszticitása.
Antidepresszánsok DN-ben
Az antidepresszánsok a következőkbe sorolhatók:
- A régi vagy első generáció, vagy triciklikus antidepresszánsok (TCA-k), beleértve: tercier aminokat, például amitriptilin és imipramin, és szekunder aminokat, például nortriptilin és dezipramin.
- Monoamin-oxidáz-gátlók (MAOI-k), például fenelzin, trianylcyramin és moklobemid. A új vagy utolsó generáció, tartalmaz: szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitorokat (SSRI), például fluoxetin, paroxetin, citalopram; szelektív noradrenalin és dopamin újrafelvétel gátlók (ISRDN), például bupropion; és szelektív szerotonin és norepinefrin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k), például duloxetin és venlafaxin. Ez utóbbiak kettős hatásúak a két amin szintjén, nagyon hasonlítanak az amitriptilinhez, amelyet aznak tekinthetünk aranystandard antidepresszánsok alkalmazása a DN kezelésében. Minden új antidepresszánst össze kell hasonlítani az amitriptilinnel. amikor a DN kezelésében alkalmazzák.
Az antidepresszánsok, különösen a triciklikusok, különböző hatásmechanizmusokkal rendelkeznek központi és perifériás szinten, amelyek részben magyarázzák a DN-ben való működésüket.
Központi szinten: noradrenerg modulációt produkálnak a noradrenalin és a szerotonin szintjének növelésével; kölcsönhatásba lépni az opioidokkal; gátolják a glutamaterg hatást; emelje többek között az adenozin szintjét és kölcsönhatásba lépjen ioncsatornákban.
A TCA-k fontos mellékhatásai közé tartoznak az antikolinerg hatások, mint például: szájszárazság, homályos látás, székrekedés és vizelet visszatartás; kardiovaszkuláris hatások, például ortosztatikus hipotenzió, tachycardia és kamrai aritmiák, amelyek akár halálhoz is vezethetnek; és mások, mint a szedáció, zavartság, súlygyarapodás és szexuális diszfunkció. A legújabb generációs antidepresszánsok, mind kettős hatású, mind nem kettős hatásúak, az antikolinerg és kardiovaszkuláris mellékhatások előfordulási gyakorisága alacsonyabb. Ezenkívül nincsenek interakcióik az étellel, és röviden: nagyobb terápiás margóval rendelkeznek.
Azok a legújabb generációs antidepresszánsok, amelyek hatékonyságot mutattak a DN kezelésében, kettős hatásmechanizmusúak: venlafaxin és duloxetin.
A venlafaxin két kettős-vak vizsgálatban, diabéteszes neuropátiában szenvedő betegeknél a fájdalom kezelésében hatékonyságot mutatott 150-225 mg dózisokkal (7, 8). A fájdalmas neuropátiák más típusaiban ez a gyógyszer csökkentette a kiváltott fájdalmat, de a spontán fájdalom nem. Yucel és munkatársai kimutatták, hogy a venlafaxin növeli a fájdalom és a fájdalom tolerancia küszöbét az összegzéssel szemben a surális ideg elektromos stimulációjával, anélkül, hogy befolyásolná a spontán fájdalmat (9).
A duloxetin Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) jóváhagyta a diabéteszes neuropathia kezelésében történő alkalmazásra, és két ellenőrzött tanulmány bizonyította hasznosságát (10, 11).
A norepinefrin és a dopamin szintjén ható bupropiont illetően csak egyetlen randomizált és kontrollált, keresztezett vizsgálat készült 41, különböző etiológiájú neuropátiás fájdalomban szenvedő betegnél, amelyben a fájdalom csökkent és az életminőség javult (12).
Görcsoldók DN-ben
Hatásmechanizmusuk szerint a antikonvulzív szereknek két nagy csoportja van: azok, amelyek a kalciumcsatornák blokkolásával hatnak, és más mechanizmusok, például gabapentin, pregabalin, levotiracetam és zikonotid; és azok, amelyek blokkolják a nátriumcsatornákat, és más mechanizmusokat is elfoglalnak, beleértve a karbamazepint, az oxkarbazepint, a lamotrigint, a topiramátot és a zonisamidot.
A gabapentin jó biztonsági profillal rendelkezik. A gamma-amino-vajsav (GABA) szerkezeti analógja, nincs hatása a receptoraira vagy az anyagcseréjére. Úgy működik, hogy blokkolja az alfa2-delta alegységet N-típusú kalciumcsatornákban, csökkentve a posztszinaptikus idegsejtek ingerelhetőségét. Másrészt a fájdalmat is enyhíti azáltal, hogy növeli a GABA agykoncentrációját. A fájdalomcsillapító hatás eléréséhez szükséges minimális adag 1800 mg/nap, 3-4 adagra osztva. Számos kontrollált tanulmány kimutatta hasznosságát poszt-herpeszes neuritis, diabéteszes polyneuropathia és központi fájdalom esetén (13).