HYPONATREMIA Pathophysiology, Diagnosis and Treatment Insight Medical Publishing
1 S. Nephrology. Albacete Egyetemi Kórház Komplexum.
2 Kutatási egység Jiménez Díaz Alapítvány, Madrid.
3 a család és a közösségi orvoslás társorvosa, Albacete.
4 S. Belgyógyászat. Albacete Egyetemi Kórház Komplexum.
* Levelezés: Juan Pérez Martínez
S. Nephrology. Albacete Egyetemi Kórház Komplexum.
e-mail: [e-mail védett]
Bevezetés és meghatározás
A hyponatremia a leggyakoribb víz- és elektrolit-rendellenesség. Bizonyos, néha súlyos betegségek kíséretében önmagában jelentős kárt okozhat.
A kezelés az etiológiától függ, és speciális szempontok szerint kell elvégezni, mivel iatrogenezis is létrejöhet, amint azt a későbbi szakaszokban láthatjuk.
A hyponatremia fogalma egyszerű, és úgy határozzák meg, hogy a plazma nátrium (Nap) jelenléte kevesebb, mint 135 mmol/l (mEq/l).
Etiológia
Vannak olyan helyzetek, amikor a natraemia meghatározását más anyagok jelenléte a vérben zavarja, úgynevezett pszeudohiponatrémia vagy hamis hiponatrémia.
Így ezeknek az anyagoknak ozmotikus kapacitásuk lehet, például glükóz vagy mannit, így a plazma ozmolaritása (Osmp) magas lesz. Például a vércukorszint minden 100 mg/dl-os növekedésére 1,6 mmol/l Nap csökkenés következik be.
Lehetnek ozmotikus kapacitás nélküli anyagok is, például hipertrigliceridémia vagy az összes fehérje növekedése. Például a trigliceridek minden 1 g/dl-es emelkedése esetén 1,6 mmol/l Nap csökkenés tapasztalható. Ezekben az esetekben az Osmp normális lesz.
Ezek a pszeudohiponatrémák általában tünetmentesen jelentkeznek, és szükség esetén kezelésük az alapbetegségre utal.
Ezért a legfontosabbak, amelyekre összpontosítani fogunk, a hipoozmoláris hyponatremia.
Klinika
Hipoozmoláris hyponatrémia esetén ozmoláris gradiens jön létre a sejt belseje és külseje között. Ez a gradiens feltételezi a víz bejutását a sejtbe, hogy megpróbálja helyreállítani a normális Osmp-t. Ez változó mértékben okoz celluláris ödémát, különösen agyi szinten, amely felelős lesz a betegek által bemutatott klinikáért.
A klinika az állapot kialakulásának sebességétől függ. Így a krónikus hyponatraemiában szenvedő betegeknél alacsonyabb Nap-szint mellett is kevésbé lehetnek szignifikáns tünetek. Ezek a tünetek a gyomor-bélrendszertől (hányinger, hányás), a perifériás idegrendszer érintettségétől (görcsök, látászavarok) vagy akár a központi idegrendszer megváltozásáig terjedhetnek (fejfájás, letargia, görcsrohamok, kóma).
Nem nagyon ismert, hogy milyen okok miatt, de a klinika intenzívebben és gyakrabban jelenik meg fiatal nőknél és mindkét nemű serdülőknél.
Diagnózis és kórélettan
A hyponatremia diagnosztizálásához elegendő a Nap meghatározása. A hyponatremia megerősítése után a legtöbb esetben elegendő lesz egy jó anamnézis, elvetve a beteg által bevehető gyógyszereket, egy teljes fizikális vizsgálatot, amely felméri az extracelluláris térfogatot (kiszáradás jelei, ödéma), és meghatározza a vérben és a vérben lévő ionokat. vizelet, ozmolaritás a vérben és a vizeletben. Ezenkívül értékes információkkal szolgál számunkra, amint azt később látni fogjuk, a vesefunkciós tesztek, a húgysav, a pajzsmirigyhormonok, a kortizol, a trigliceridek és az összes fehérje.
Ezekkel az adatokkal elegendő információval rendelkezünk ahhoz, hogy a hyponatremia helyesen diagnosztizálható legyen nagyon rövid idő alatt.
Az extracelluláris térfogat (ECV) szerint 3 csoportot különböztetünk meg:
- Normovolemia (vagy kissé megnövekedett)
Mielőtt ezt a három csoportot részletesen elemeznénk, kommentálni fogjuk a patofiziológia lényeges szempontjait, hogy megértsük a hyponatremia kialakulását.
Az élettani folyadékok, például az izzadság vagy az emésztési veszteségek, izotóniásak a plazmához képest. Ezekben az esetekben az a probléma, ha folyadékot nem vagy nátrium nélkül adnak be, például a sebészeti egységekben gyakran használt glükózszérumokat. Ez a vízbevitel szinte minden hyponatremia esetén általános tényező lesz.
Ezekben a helyzetekben a vese eltávolítja a hígabb vizeletet a szabad víz eltávolításának köszönhetően. Ez a helyzet, amelyben az alacsony oldott anyagmennyiségű víz megszűnik, és ezért a vizelet ozmolaritása (az Osmu alacsonyabb lesz, mint az Osmp), lehetővé teszi a vese számára, hogy maximális hígítási kapacitás révén akár napi 12-15 litert is eltávolítson.
A szabad víz eltávolításának ez a képessége három tényezőtől függ, a glomeruláris szűréstől, a vesetubulus hígító képességétől és az antidiuretikus hormon (ADH) helyes elnyomásától. Azokban a helyzetekben, amikor ezek a tényezők megváltoznak, csökken a szabad víz eltávolításának képessége, és ezért vízvisszatartás és ezért hiponatrémia alakulhat ki.
A glomeruláris szűrést csökkentő okok a következők:
A tubuláris hígítóképességet megváltoztató okok a következők:
- Sörivók szindróma (az alacsony oldott anyag bevitelű betegeknél korlátozott lehet a vizelet hígítási képességük, ezért a diurézisük is korlátozott. Ha a maximális diurézis felett folyadékot fogyasztanak, akkor térfogat-visszatartás és hiponatrémia lép fel).
Az ADH szuppresszióját tekintve normális körülmények között, ha az Osmp 285 mOsm/l alá csökken, az ADH teljes gátlása bekövetkezik. Vannak azonban más ingerek, mint például a hypovolemia, még az Osmp-nál is erőteljesebb, a szekréció vagy az aktivitás növekedése bizonyos betegségekhez kapcsolódóan (ezeket később részletezzük, amikor a nem megfelelő ADH-szekréció szindrómáját tárgyaljuk), sőt, akár gyógyszereket is, amelyek feltételezzük ennek az elnyomási mechanizmusnak a megváltoztatását, hogy vízvisszatartás jöjjön létre.
Másrészt vannak olyan helyzetek, amikor vízvisszatartás is előfordulhat, még a konzervált szabad víz megszüntetésével is, például a primer polidipszia vagy az osmostat-szabályozás, amelyeket később elmagyarázunk.
A hypoosmolar hyponatremia VEC szerinti osztályozására összpontosítva egyenként lebontjuk patofiziológiájukat, diagnózisukat és általános kezelésüket, mivel a munka egy másik szakaszában a hyponatremia kezelésének térbeli szempontjait részletesen kifejtjük.