Májcirrózis, járóbeteg-kezelési (II) szövődmények - Medwave

Ez a teljes szöveg egy, a 2006. május 26-tól szeptember 30-ig tartott Clnico U. de Chile Kórház Orvostani Tanszékének szervezésében tartott 2006. évi XI. Belgyógyászati továbbképző tanfolyam előadásának szerkesztett és átdolgozott átirata. rendezők Dr. Leticia Elgueta és Dr. Miguel Fodor voltak.

Ez a folyadék rendellenes felhalmozódása a hasüregben; Kóros fiziológiai szempontból fokozott ellenállás mutatkozik a portális áramlás és a sinusoidális máj vazokonstrikcióval szemben, másodlagos splanchnikus értágulattal, amelyet vazodilatátor mediátorok, például nitrogén-oxid termelése hoz létre mind a szisztémás keringésben, mind a splanchnicus vaszkuláris területen. A splchnikus értágulat növeli a splanchnicos kapilláris nyomását és a nyirokképződést, ami megmagyarázza az ascites egy részét. A másik magyarázat az, hogy a splanchnikus értágulat hatékony artériás hipovolémiát okoz, amelyet a carotis baroreceptor rendszerek és a vese molekula szintjén észlelnek, ami növeli a renin-angiotenzin-aldoszteron, noradralin és vazopresszin szekrécióját; ez pedig meghatározza a nátrium- és vízvisszatartást, a plazma térfogatának és az ascites kitágulását.

1.ábra. Ascites: patofiziológia

A kezelést illetően, ha az ascites enyhe, és képalkotó vizsgálatok, mint például a számítógépes tomográfia (CT) vagy az ultrahang eredményeként találták meg, akkor ez klinikailag nem fontos és nem igényel vizelethajtó kezelést. Ehelyett erre van szükség, ha a betegnek már vannak ascites klinikai megnyilvánulásai. A fő általános intézkedés a korlátozás nak,-nek nátrium, amely abból áll, hogy a beteget utasítják arra, hogy ne használjon sóstartót, só nélkül főzzön és só nélkül fogyasszon kenyeret, ezáltal 2-3 gramm hozzájárulást érjen el az étrendben. A korlátozás nak,-nek hangerő általában nem ajánlott, mivel kivételes, hogy az ambuláns cirrhotikus betegnek kevesebb, mint 128 mEq/L a natraemia; csak a térfogat korlátozása javallt súlyos hyponatraemiával.

Mérsékelt ascites esetén, amely normál vesefunkciójú cirrhotikus betegben klinikailag megnyilvánul, alacsony nátriumtartalmú étrend és diuretikumok ajánlottak: spironolakton 50-200 mg/nap dózis és furoszemid, 20-40 mg/nap között. A vizelethajtó adagját súly szerint szabályozzák: ha a betegnek perifériás ödémája van, akkor elfogadhatónak tekintik a fogyást, kezdetben napi 0,8 és 1 kg között; ha a betegnek nincs perifériás ödémája, akkor elfogadható a napi 0,5 kg-os fogyás. A diuretikus kezelés megkezdésekor a beteget az első hónapban legalább hetente egyszer ellenőrizni kell a diuretikumok végső dózisának megállapításához. Ha a páciens gyorsan megolvasztja az ödémát, mint a legtöbb esetben, akik először kezdenek vízhajtót kezdeni, akkor az elektrolit szintet és a vesefunkciót addig kell figyelni, amíg a perifériás ödéma és az ascites kezdettől fogva teljesen alábbhagy. Klinikai szempontból; Ettől kezdve az orvos irányíthatja a diuretikum minimális adagját, amely ahhoz szükséges, hogy azt szeméremtani ödéma vagy jelentős klinikai ascites nélkül fenntartsa.

Súlyos ascites esetén, amely jelentős mértékben zavarja a napi tevékenységet, légszomjjal és felkelési, mozgási vagy járási nehézségekkel, normális veseműködéssel, de nátrium-visszatartással (a vizelet Na kevesebb, mint 10 mmol/L), a beteg Ön nagy adag vízhajtót igényel; a spironolakton maximális dózisa 400 mg/nap, de általában 300 mg-ig/nap, furoszemid esetében a maximális dózis 160 mg/nap.

A refrakter ascites, amelyet a 2-es típusú hepatorenalis szindrómával egyenértékűnek lehetne tekinteni, az ascites betegek 5-10% -ánál jelentkezik, és ez a diuretikumok maximális dózisára adott válasz elvesztése. Ezekben az esetekben a kezelés teljes paracentézis: a beteget kórházba szállítják, hogy az ascitust albumin pótlásával ürítsék ki, a veseelégtelenség megelőzése érdekében. Egy másik alternatíva a TIPS (Transzjuguláris intrahepatikus portisztémás sönt), amely a portál és a szisztémás vénás keringés közötti kommunikáció a portál hipertónia csökkentése érdekében; jó eredményeket ad gyermek B-betegeknél, de C gyermeknél nehezebb mérlegelni annak előnyeit, az encephalopathia bizonyítékai miatt, amelyek rendkívül korlátozóak lehetnek.

Hepatorenalis szindróma (SHR)

2. ábra. Hepatorenalis szindróma: patofiziológia

A HRS kétféle lehet: az 1. típus a vesefunkció gyors és progresszív romlásával jár, a kreatinin kevesebb, mint két hét alatt 2,5 mg/dl fölé emelkedik; ez a cirrhotikus betegek halálozásának fő oka. A 2-es típusú HRS-ben a vesefunkció lassan és stabilan romlik, a kreatinin pedig hetekig vagy hónapokig stabil, 1,5 és 2 mg/dl között marad. Chile 2005 óta használja a kábítószert terlipresszin, a vazopresszin származéka, amely splanchnikus vazokonstriktorként működik; albuminnal kombinálva adva megfordíthatja az 1-es típusú hepatorenalis szindrómát, a válaszarány 60% és 80% között mozog. Az így kezelt tiszta hepatorenalis szindrómák helyreállíthatók, vagyis visszaállíthatók alapállapotukba; a cirrhosis előrehaladott.

Nyelőcső-varikumok

A nyelőcső varikációi miatt fellépő felső gasztrointesztinális vérzés (UGH) kezdeti halálozási aránya legfeljebb 50%, kezeletlen betegeknél a vérzés megismétlődésének kockázata 60%. A HDA profilaxisát illetően bebizonyosodott, hogy nagy nyelőcső-varicusban szenvedő betegeknél a béta-blokkolókkal, például a propanolollal végzett kezelés előnye a páciens béta-blokkolásához elegendő dózisban (a pulzus alapján vezérelve). Azoknál a betegeknél, akik asztma, AV blokk vagy bármilyen más ok miatt nem tolerálják ezt a terápiát, izoszorbid-mononitrátot lehet alkalmazni, mivel egyes jelentésekben leírták, hogy megakadályozza a varikák okozta vérzést. A soha nem vérzett varikumok lekötését profilaxisnak tekintik, de vitatható, bár egyre több bizonyíték utal arra, hogy nagy nyelőcső-varikumok esetén előnyös lenne, magas a vérzés kockázata.

Az akut vérzési epizódok kezelésében a választott terápia a varikák lekötése; Jelenleg a vészhelyzeti endoszkópia elérhetősége mind a magán-, mind az állami rendszerben egyértelműen a leghatékonyabb eszköz. Van még terlipresszinnel végzett farmakológiai kezelés, valamint kombinált, endoszkópos és farmakológiai terlipresszinkezelés. Chilében sok éven át használták az oktotridot, amelynek mechanizmusa nagyon hasonlított a szomatosztatinra: csökkenti a portális hipertóniát és ezáltal a vérzés kockázatát, de az irodalom soha nem tudta kimutatni a mortalitás csökkenését, bár nincs bizonyíték hogy a terlipressin jelentősen csökkentheti a mortalitást és a vérzést; ezért az endoszkópos kezelés választott, és összefüggésben áll a terlipresszinnel, amelyet intravénásan, bolusban adnak be 0,5-2 mg dózisban hat óránként, öt napig.