S; hiperstimulációs szindróma; November; finom
A petefészek-stimulációs kezelések iatrogén szövődménye a petefészek-hiperstimulációs szindróma. Etiológiája ismeretlen, de csak hCG jelenlétében jelenik meg, amely vazoaktív anyagok felszabadulását okozza: interleukinek, IGf-1, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivációja, prosztaglandinok és a VEGF, amely látszólag a fő mediátor . Áttekintjük a szindróma patofiziológiájának szempontjait, megelőzésének stratégiáit és a jelenlegi kezelési irányelveket.
A petefészek hiperstimulációs szindróma (OHHS) az ovuláció indukciójának iatrogén szövődménye. Az etiológia ismeretlen. A szindróma kiváltó tényezője a hCG, amely az angiogén anyagok termelését okozza: interleukinek, IGF-1, rennin-angiotenzin rendszer és a VEGF, a fő mediátor. Felülvizsgálják az OHHS fiziopatológiáját, megelőzését és kezelési stratégiáit.
BEVEZETÉS
A petefészek-stimulációs kezelések iatrogén szövődménye a petefészek-hiperstimulációs szindróma (OHSS). A szindróma előfordulása az IVF-ciklusok 3-6% -a között mérsékelt formákban és 0,5-2% között változik súlyos esetekben. A betegség etiológiája ismeretlen, de ismert, hogy a szindróma csak HCG jelenlétében jelentkezik. Bár ez nem az okozó tényező, ez a patofiziológiában részt vevő mediátorok kiváltója.
PATHOPHIOLÓGIA
Az OHSS a HCG beadása után alakul ki, amely petesejtben felszabadítja a mediátorként funkcionáló vazoaktív anyagokat: I és VI interleukinok, IGF-1, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer, különösen az angiotenzin II, prosztagandinek és a gyulladás mediátorai, de a VEGF-et azonosították fő közvetítőként. Ezek a tényezők az érpermeabilitás növekedését eredményezik a víz és a fehérjék szivárgásával az intravaszkuláris térből a harmadik térbe, csökkentve a vesék, a szív vagy az agy perfúzióját. Az ösztradiol emelkedett, de nincs közvetlen vazoaktív hatása (1. ábra).
A petefészek által a hCG jelenlétében felszabaduló vazoaktív anyagok az érpermeabilitás növekedését eredményezik a víz és a fehérjék szivárgásával az intravaszkuláris térből a harmadik térbe. Ez okozza az intravaszkuláris térfogat kimerülését, amely felelős a szindróma tüneteiért: hipotenzió, oliguria, ascites, megnövekedett vérviszkozitás, hyponatremia és hyperkalemia. Ez a hipovolémia hemokoncentrációval, csökkent centrális vénás nyomással, artériás hipotenzióval és tachycardiával jár.
A csökkent vese perfúzió fokozott nátrium- és vízfelszívódást eredményez a proximális tubulusban, ami oliguriához és alacsony vizelet-nátrium-koncentrációhoz vezet (2. ábra).
Az új erek létrehozása elengedhetetlen a szaporodási ciklus kialakulásához, és az e folyamat szabályozásában szerepet játszó növekedési faktorok, különösen a VEGF szerepét bizonyították az expresszió változásai a ciklus során. Az intrafollikuláris VEGF-szintek, különösen a VEGF-A, a follikuláris fázis alatt emelkednek, csúcspontjuk a luteális fázis elején van. Az ezt követő vaszkuláris regressziót a follikulus atresia során az angiogenezis gátlók megemelkedett szintje és a luteális fázis végén csökkent VEGF-szintek eredményezik (3. ábra).
A granulosa sejtek, a fejlődő tüsző theca és a corpus luteum szteroidogén sejtjei angiogén faktorokat és vazoaktív peptideket termelnek és reagálnak azokra. Az ovuláció után, a sárgatest fejlődésének korai szakaszában bekövetkező neovaszkularizációt összehasonlították a tumor növekedésében megfigyelt gyors angiogenezissel.
Stimulált ciklusokban a VEGF és receptora 2 expressziója növekszik a hCG-re adott válaszként, OHSS-ben pedig a maximális szintek egybeesnek az érpermeabilitás maximális növekedésével.
A hCG beadása a petefészek szintjén a VEGF túlzott expresszióját indukálja, valószínűleg genetikai hajlam miatt. A VEGF VEGFR2-hez való kötődését követően a receptor aktiválódása következik be, ami fokozott vaszkuláris permeabilitáshoz vezet, amely a szindrómát okozza. Mivel a VEGFR2 első aktivációs lépése magában foglalja a receptorok foszforilezését, azt gondolhatjuk, hogy a kabergolin beadása blokkolja a VEGFR2 foszforilációját és ezáltal az enzimatikus kaszkádot, amely a szindrómára jellemző vaszkuláris permeabilitás növekedéséhez vezet. Ez a blokk nem befolyásolja a VEGF 2 receptort, amelytől a luteális angiogenezis függ. Vagyis részben gátolja a VEGF-R2 foszforilezését (1). Valójában a HCG beadásának napjától számított 8 napig napi 0,25 mg-ot jelentettek arról, hogy csökkenti az OHSS előfordulását, NNT 9 esetén.
A hCG hozzáadása az endothel sejtek kultúrájához képes azok VEGF kiválasztására, a VEGF-receptor 2 receptorok jelenlétének fokozására és a kapilláris permeabilitás növelésére, amit az egyrétegű sejtek elválasztásának megfigyelése mutat be aktinszálaik festésekor és megfigyeljük őket konfokális mikroszkóppal. A tanulmányok legérdekesebb része az volt, hogy anti-VEGF antitest alkalmazásával a hCG ezen hatása az endotheliumra megfordult. A szelektív VEGF-2 receptor gátló alkalmazása gátolja az onkológiai betegek kapilláris permeabilitásának növekedését in vivo: már vannak olyan III. Fázisú klinikai vizsgálatok, amelyek ezt bizonyítják.
Az angiotenzin II (Ang II) közismert szerepe az angiogenezis szisztémás szintű szabályozásában. Ezenkívül az Ang II a petefészek szintjén az érkontrollra hat, a sárgatest kialakulásában és a luteolízisben. Az Ang I az prekurzorból, az angiotenzinogénből származik, a renin enzimatikus aktivitása révén, amely a granulosa, theca és luteális sejtekben található. A mikrovaszkuláris endothelium sejtjei tartalmazzák az angiotenzin konvertáló enzimet, és képesek átalakítani az Ang I-t Ang II-be (4. ábra).
A rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy az Ang II szerepet játszhat a kezdeti sárgatest kialakulásában. Kimutatták, hogy az Ang II stimulálja a bFGF mRNS-szintjét a luteális sejtekben és növeli a szarvasmarhafélékben az aorta endothelsejtjeinek szaporodását. Továbbá, az ösztradiol és a VEGF vagy bFGF kombinációja növeli az Ang II termelést a luteális endothel sejtekben. A renin-angiotenzin rendszer a kezdeti luteális szakaszban aktív, és az endothel sejtek érintettek (2) .
OSZTÁLYOZÁS
A petefészek hiperstimulációs szindróma különböző osztályozással rendelkezik, az egyik a Navot által 1996-ban módosított (5. és 6. ábra) és a Golan által meghatározott osztály, amely megkülönbözteti a súlyos és a kritikus hiperstimulációt (3) .
I. fokozat - enyhe. Jellemzője a petefészkek bilaterális megnagyobbodása 5x5 cm-ig, több tüszővel és sárgatesttel. Az ösztradiol nagyobb, mint 1500 pg/ml (6000 pmol/L)
II. Fokozat - Mérsékelt. A petefészkek nagyobbak, legfeljebb 12 cm-esek, a páciensnek hasi fájdalmai vagy kellemetlenségei vannak, és emésztőrendszeri tünetei vannak (hányinger, hányás és hasmenés). A 3 kg-nál nagyobb hirtelen súlygyarapodás a mérsékelt OHSS korai jele lehet.