Fokozott gyógyulási protokollok a szívsebészetben az értékelés lényeges szempontjai és

Áttekintő cikk

Fokozott gyógyulási protokollok a szívsebészetben: a perioperatív táplálkozás értékelésének és támogatásának alapvető szempontjai

Fokozza a szívműtétek helyreállítási protokollját: a perioperatív táplálkozási értékelés és támogatás legfontosabb szempontjai

1 "Hermanos Ameijeiras" Sebészeti Klinikai Kórház. Havana Kuba.

* Levelező szerző: [email protected]

Kulcsszavak: Korai vagy továbbfejlesztett helyreállítási protokollok; szívsebészet; perioperatív táplálkozási értékelés; perioperatív táplálkozási támogatás.

Kulcsszavak: Továbbfejlesztett vagy gyorsított helyreállítási protokollok; szívsebészet; műtét előtti táplálkozási értékelés; perioperatív táplálkozási támogatás.

Beérkezett: 2019.05.01
Elfogadva 2019.01.13

BEVEZETÉS

Miért van szükség az időben történő táplálkozási értékelésre és támogatásra a szívműtétben a korai vagy javított gyógyulási programok részeként (KOROK)?

Az áttekintett szakirodalomban leírják, hogy az alultápláltság jelenti az ilyen típusú műtéti beavatkozásokra tervezett betegek egyik legfontosabb problémáját, amint azt az 1976-tól napjainkig tartó publikációk sora bizonyítja. (1-7) Az értékelés és a korai perioperatív táplálkozási támogatás létfontosságú, és része a protokollok végrehajtásával kapcsolatos, széles körben vitatott és vitatott szempontoknak KOROK. (8-13) A nem megfelelő táplálkozási állapot és a posztoperatív szövődmények előfordulásának növekedése közötti kapcsolat szintén megoldandó probléma. (14-16) Ezt bizonyítják Barna és mások, (17) cikkükben, amely a betegek rehabilitációjára hivatkozik; Alapvető folyamat a funkcionális és táplálkozási kapacitás optimalizálására a szívsebészeti beavatkozás előtt.

A felülvizsgálat célja bemutatni a megfelelő értékelés és a perioperatív táplálkozás időben történő támogatásának fontosságát a szívsebészeti beavatkozásban részesülő betegeknél, valamint bemutatni az ezzel a kérdéssel kapcsolatban figyelembe veendő alapvető szempontokat.

A bibliográfiai keresés kezdeti keretrendszerét a korai táplálkozási értékelés fontosságáról és a szívsebészetben nyújtott támogatás fontosságáról tették közzé a javított gyógyulási programok részeként. A felhasznált információforrások a következők voltak: Cochrane kontrollált klinikai vizsgálatok központi nyilvántartása, PUBMED, LILACS, SCIELO, EBSCO, SCIENCE, Academic Google.

Tudományos bizonyítékok

A legfrissebb, a szívműtét keretében végzett és e témához kapcsolódó vizsgálatok közül az Rahman és mtsai (7) prospektív megfigyelési tanulmányukban, 787 betegen, szívsebészeti beavatkozások után, értékelték a posztoperatív táplálkozási támogatás megvalósításának hatékonyságát (a betegek 60% -a), és eredményeiket megfigyelték, mint azoknál a betegeknél, akiknek tápanyagellátása nem volt megfelelő. terápiában (40%) nőtt az intenzív osztályon való tartózkodás.

Ugyanez a szerzőcsoport elvégzett egy újabb vizsgálatot (4), amelyben kimutatták, hogy a perioperatív periódus alatti táplálkozási támogatás ebben a betegtípusban nem elegendő a test kalória- és fehérjeszükségletéhez viszonyítva.

Szívsebészeti beavatkozáson átesett betegeknél a táplálkozási állapot fokozatos romlása alakul ki, többek között a napi bevitel csökkenése miatt, amelynek intenzitása összefügg a műtét előtti táplálkozási állapottal. Ogawa és mások. (18)

Hegy és mtsai (10) olyan perioperatív tényezők együttesére utalnak, amelyek jelen vannak az ilyen típusú műtétekben és súlyosbíthatják a betegek táplálkozási állapotát, ezek a következők: preoperatív éhgyomorra, hosszú ideig tartó glükózmentes infúziókra, invazív eljárásokra, gyulladásos folyamatokra válaszreakció szindróma a CPB alkalmazásával és a késői posztoperatív táplálkozási támogatással kapcsolatban.

Schulte és mások (19) irodalmi áttekintést végeztek a programok végrehajtásának hatékonyságával kapcsolatban KOROK szívsebészeti beavatkozások során. Az egyik széles körben vitatott téma a betegek táplálkozási állapotával és a preoperatív éhgyomorra vonatkozik. Ezek a szerzők bőséges bizonyítékok alapján megmutatják, hogy az éhgyomor csökkentése és a magas szénhidráttartalmú oldatok beadása két-három órával a műtét előtt milyen előnyökkel jár a betegek perioperatív evolúciójában, és nem jár-e fokozott szövődményekkel, kivéve a cukorbeteg páciens, amelyben még viták vannak ezzel kapcsolatban.

Által közzétett tanulmányban Chemesh és mások (1) 403 betegnél értékelték a preoperatív alultápláltsági kockázat prevalenciáját, valamint annak összefüggését a megnövekedett kórházi tartózkodással, valamint a morbiditás és a mortalitás fokozott előfordulásával. A betegek 20% -át az alultápláltság magas kockázatának minősítették, és ezeknél a kórházi tartózkodás növekedése (p = 0,002), valamint a morbiditás (p = 0,04) és a mortalitás (p = 0,03) növekedése volt a műtét után.

Aray és mások (8) prospektív vizsgálatot végeztek 146 betegnél azzal a céllal, hogy értékeljék a preoperatív táplálkozási állapotnak az evolúcióra és a posztoperatív rehabilitációra gyakorolt hatását. Ebben a vizsgálatban a jó tápláltsági állapotba sorolt csoportba (n = 93) tartozó betegek korai gyógyulást mutattak, amelyet korai ambuláció (p = 0,002), alacsony szövődmények előfordulási gyakoriság és rövid kórházi tartózkodás jellemez (p = 0,004).

A szívsebészeti beavatkozásokon átesett betegeknél figyelembe kell venni egy másik szempontot, ellentétben azzal, hogy a perioperatív periódus alatt a beteget intenzív vazopresszor kezelésnek érhetik vazoplegia vagy alacsony kimeneti szindróma esetén. Ezzel kapcsolatban a jelenlegi bizonyítékok azt mutatják, hogy a vazopresszorok alkalmazása nem ellenjavallt enterális táplálkozást, és hemodinamikai instabilitású betegeknél bebizonyosodott, hogy az enterális táplálkozás további károsodás nélkül felszívódik és metabolizálódik (gyomortartalom aspirációja, hasi duzzanat, ileus, hányás, emésztőrendszeri vérzés, bél ischaemia). (2,3,6)

Ennek a megközelítésnek megfelelően, Flordelis és mások (3) és Umezawa és mtsai (2) értékelték a szívműtét utáni korai enterális táplálkozás megvalósulását hemodinamikai instabilitással és több mint 24 órás posztoperatív mechanikus lélegeztetéssel rendelkező betegeknél; és arra a következtetésre jut, hogy alkalmazása kivitelezhető és előnyös anélkül, hogy súlyos szövődményekhez társulna.

Annak ellenére, hogy a perioperatív táplálkozási támogatás szükséges terápia, e tekintetben meggyőző kutatások (randomizált klinikai vizsgálatok és szisztematikus áttekintések metaanalízissel), amelyek magas szintű bizonyítékkal rendelkeznek a szívsebészetben, kevés; ezért hangsúlyozni kell az ilyen típusú tanulmányok fejlesztését. A meglévő előzmények azonban arra késztették a szakértői csoportot, hogy nemzetközi konszenzusra jusson ebben a kérdésben, ahol olyan stratégiák sora szerepel, amelyek lehetővé teszik az említett állapot optimalizálását a műtéti beavatkozás előtt, valamint annak fenntartását annak alatt és után. (6.19.20)

A feltárt főbb nehézségek ( 9.10 )

A műtét előtti koplalás elősegíti a katabolikus stressz állapotát inzulinrezisztenciával (tartós hiperglikémia), tápanyaghiányokkal és az immunfunkció megváltozásával.