Hepatomegalia van (AMF 2012) Exploring
Klinikai helyzet
Az 50 éves Pedro eladóként dolgozik, és 3 éve nem látták. Nem specifikus hasi kellemetlenségért jön. Ez azt jelzi, hogy néhány hónapig diffúz hasi fájdalmai vannak, amelyek nem ébresztenek fel éjjel, vagy hányinger vagy hányás kísérik, de az idő múlásával súlyosbodik. Nem számol be aszténiáról vagy fogyásról. A has felfedezése során azt gondoljuk, hogy észrevesszük a máj határát közvetlenül a borda alatt.
Mit tegyek fel magamnak?
Tekintettel arra a megállapításra, hogy a májbetegség egyéb specifikus tünetei nélkül a bordaketrec alatt a máj határának hasi feltárása történt, először meg kell vizsgálnunk, hogy a megállapítás valódi hepatomegalia következménye-e.
A hepatomegalia fizikai vizsgálat során történő kimutatása részben az orvos klinikai képességeitől és egyéb tényezőktől függ, amelyek megnehezíthetik annak kimutatását, mint például a beteg fizikai felépítése vagy kísérő betegségek (pleurális folyadékgyülem, krónikus obstruktív tüdőbetegség [COPD ]). stb.). A klinikai anamnézis, az anamnézis és más jelek megjelenése a vizsgálatban nagyon hasznos adat, mivel segítenek kiválasztani azokat a betegeket, akiknek a hepatomegalia nagyobb valószínűséggel áll rendelkezésre előzetes valószínűséggel, és ezáltal javítják a kimutatás érzékenységét 1 .
Az anamnézis elengedhetetlen
A májvizsgálat, a legtöbb fizikai vizsgálati manőverhez hasonlóan, nem különbözik a szűrővizsgálatoktól: támogathatják vagy kizárhatják az előzmények által generált diagnosztikai hipotéziseket, lehetővé téve a képalkotó technikák és a laboratóriumi vizsgálatok szelektívebb alkalmazását a gyanús diagnózisok megerősítéséhez 2 .
Ezért az anamnézisnek elõször ki kell zárnia, ha akut vagy krónikus folyamatról van szó, sorra értékelve azokat a helyzeteket, amelyek sürgõs figyelmet igényelnek a beteg általános állapota alapján. Adatokat kell gyűjteni a májbetegség lehetséges fertőző tényezőiről (fertőző, toxikus, gyógyszerek, autoimmun, anyagcsere-, epebetegségek, daganatok és hematológiai betegségek) 2,3 (1. táblázat).
A fizikai vizsgálat nekem segít
Anatómiai elhelyezkedés
A máj a jobb felső negyedben helyezkedik el, és ritkán nyúlik 5-6 cm-nél nagyobb távolságra a középvonaltól. A máj nagy része retroperitoneálisan helyezkedik el, másrészt alakja és elhelyezkedése a bordahaj alsó széléhez és a kiterjedés mértékéhez képest nagyon változó, 4 ami megnehezíti a feltárás során történő felmérést (1. ábra).
Ellenőrzés
Először a hasi vizsgálatot végezzük deformitások vagy szabálytalanságok után kutatva. Jelentős alultápláltság, cachexia vagy masszív hepatomegalia esetén a máj infracostalis kiterjedése látható 5 .
Hallgatózás
A hallgatózás valóban felfedhet egy daganatot?
Zörej jelenhet meg elsődleges májdaganatokban, áttétekben, májbiopsziák után, fertőző vagy gyulladásos betegségekben vagy hepatomegalia esetén. Mindig jelzik a patológiát, de ritkák és nem specifikusak; a hallható zörejek előfordulása igazolt májrákban szenvedő betegeknél a különböző vizsgálatokban 10% és 56% között változik 6 .
A Valsalva-manőver, a lépnyomás vagy az emésztés után a vénás morajlás nem következetes 4. A folyamatos zörej egyéb okai, például a lépkeringésben lévő arteriovenózus fistulák vagy a máj hemangioma, nagyon ritkák, ráadásul ritkán hallhatók folyamatosan 4 .
Sapira et al. Áttekintésében. A jobb felső negyed körül hallott különféle zörejekről a rutinvizsgálat során nem találtak bizonyítékot hasznosságukra.
Másrészt pulzáló hepatomegáliát írtak le tricuspidis szelepbetegségben és konstriktív pericarditisben, és meg kell különböztetni az aorta zörejének vagy impulzusainak a jobb kamrából történő továbbítását. .
A máj auskultációját csak akkor szabad figyelembe venni, ha az anamnézis és egyéb fizikai tünetek májbetegségre utalnak, ezért a megállapításokat óvatosan kell értelmezni.
Mi az értéke a karcolási tesztnek?
A karcolási teszt (lefordíthatjuk "karcolás-tesztnek" is) abból áll, hogy sztetoszkóppal auszkultáljuk az ujjunk súrlódásának átadását a beteg bőrén, hogy megkeressük a máj alsó határát. Ennek a módszernek az érvényességét és megbízhatóságát meghatározó 8 vizsgálat során, amelyben 11 orvos vett részt, a hasi vizsgálat különböző szintű képzettséggel, és amelyben ultrahangvizsgálatot használtak összehasonlító összehasonlítóként, arra a következtetésre jutottak, hogy a máj méretének becslése a semmiből tesztelje, hogy pontatlan és pontatlan. Továbbá, azt sem bizonyították, hogy összefüggésben lenne a cserkész képzettségi szintjével, ami arra utal, hogy ez a módszer a legtöbb vizsgáztató számára ugyanolyan pontatlan.
Ütés és tapintás
A máj méretének klinikai meghatározását az orvosok évszázadok óta végzik, az ütőhangok és a tapintás a két legelterjedtebb technika. Csak 1960-ban kezdték meg az intraobserver és az interobserver vizsgálatokat a májméret standard értékének vizsgálatával történő meghatározására. Később a feltárással kapott májméretet összehasonlították a boncolás és radiológiai vizsgálatok tényleges méretével.
Mikor tekinthető a hepatomegalia?
Ha tudni akarjuk, hogy van-e hepatomegalia, ismernünk kell a máj kiterjesztését (a felső és az alsó határ közötti távolságot). A felső határ csak ütőhangszerekkel határozható meg, de ez a becslés a hibák gyakori oka, ami az értékelés közel 50% -ában a májméretet 2 cm-nél nagyobb mértékben alulbecsüli. Az alsó határ ütődéssel vagy tapintással helyezhető el, bár nincs egyetértés abban, hogy melyik a legjobb technika 9 .
Ezenkívül a máj mérete változik a jobb felső negyedben lévő ponttól függően, ahol tapintják vagy perkután (1. ábra) 4 .
Ütőhangszerek
Két általános ütős technika létezik: a közvetlen, amelyet a mutatóujjával a test felszínén végzett könnyű ütésekkel hajtanak végre, és a legszélesebb körben használt közvetett forma, amely az egyik kéz mutató- vagy középső ujjának használatából áll. megütni az ujját, amely a test felületén van 9 .
A májütőhangszerek legtöbb tanulmánya a következő következtetéseket mutatja:
- Azokban a vizsgálatokban, amelyekben a máj méretét ultrahanggal vagy szcintigráfiával határozták meg, az ütőhangszerekkel becsült méret szerényen kapcsolódik a tényleges mérethez (r = 0,6-0,7). Ez a korreláció sokkal nagyobb a májbetegségben szenvedő betegeknél, mint az egészséges májban szenvedőknél 1,9 .
- Az ütőhangokkal meghatározott májméret a klinikus technikájától függ, amellyel az a vizsgálat, amely az egyik szakember számára normális lehet, a másik kórosnak tekintheti. Az ütési ütés olyan tényező, amely befolyásolja az eredményt, így minél nagyobb az intenzitás, annál alacsonyabb az érték, ami ezért alábecsüli a tényleges májdimenziót. .