Indukciós terápia, amely kombinálja az immunoglobulinokat, a plazmaferezist és a rituximabot a betegeknél

В
В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

SciELO Analytics
Google Tudós H5M5 ()

Cikk

Spanyol (pdf)
Cikk XML-ben
Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket
SciELO Analytics
Automatikus fordítás
Cikk küldése e-mailben

Mutatók

Idézi SciELO
Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

Idézi a Google
Hasonló a SciELO-ban
Hasonló a Google-on

Részvény

Nefrológia (Madrid)

változata On-line ISSN 1989-2284 verzióВ nyomtatva ISSN 0211-6995

Nefrológia (Madr.) 30. kötet, 2. szám, Kantabria, 2010. év

KLINIKAI ESETEK

Indukciós kezelés immunglobulinok, plazmaferezis és rituximab kombinálásával túlérzékeny betegeknél, akik cadavericus vesealograftot kapnak

Kulcsszavak: Túlérzékeny betegek, veseátültetés, plazmaferezis, immunglobulinok, Rituximab.

Bevezetés

A legújabb indukciós kezelések plazmaferezis vagy immunadszorpció kombinációjával, valamint intravénás immunglobulinok és/vagy rituximab beadásával lehetővé tették a transzplantációt magas immunológiai kockázatú betegeknél, elfogadható közepes és hosszú távú graft túléléssel 1-7 .

A University Universitario de Canarias kórházban 2008 májusában indukciós kezelési protokollt indítottunk túlérzékenységben szenvedő betegek számára intravénás immunglobulinokat, plazmaferezist és rituximabot, valamint prednizonnal, takrolimusszal és mikofenolát-mofetillel (MMF) végzett tripla immunszuppressziót alkalmazva. Bemutatjuk ennek a protokollnak az eredményeit, amelyet központunkból 4 betegre alkalmazunk.

A túlérzékeny betegeket akkor vettük figyelembe, ha a HLA antigén panel (PRA) elleni reaktív antitest-titerük meghaladja a 75% -ot, amelyet az antitest által közvetített citotoxicitás (CDC) és a luminex határoz meg. A központunkban a túlérzékeny betegeknél a transzplantáció elvégzésének követelményei a következők voltak: nak nek) - a veseátültetést megelőző negatív kereszteződés a citotoxicitás miatt, és - b) "virtuális keresztbeesés" a vesetranszplantáció előtt negatív, vagyis a HLA I. vagy II. osztályú antigének hiánya a donorban, amelyek történelmileg alloreszponzist váltottak ki a recipiensben.

Az immunszuppresszív kezelés a következőkből állt:

1. Műtét előtt: orális takrolimusz 0,1 mg/kg, MMF 2 g.

2. Intraoperatív módon: metilprednizolon 500 mg iv. és az első adag ATG (timoglobulin) (1,25 mg/testtömeg-kg), amíg a következő napokban 7 adagot nem fejez be.

3. MMF 2 g/nap.

4. Prednizon 1 mg/kg/nap az első 48 órában, majd ezt követően a transzplantációt követő első hónapban 0,2 mg/kg/nap-ra csökkent.

A deszenzitizáló kezelés a következőkből állt:

1. A transzplantáció utáni első nap: 375 mg/m 2 rituximab, amelyet a hetedik napon ugyanazzal az adaggal megismételtünk.

2. Plazmaferezis a transzplantációt követő 3., 5. és 7. napon, i.v. immunglobulinok infúziójával. 0,5 g/testtömeg-kg dózisban minden kezelés után, majd ezt követően 1 g/kg-os emlékeztetővel a transzplantációt követő 10., 11. és 30. napon.

A takrolimusz javasolt plazmaszintje nyomon követéskor az első hónapban 10–12 ng/ml, az 1. – 6. Hónapban 8–10 ng/ml, a hatodik hónaptól pedig 7–9 ng/ml volt. A CD19 +/CD20 + limfocita populációkat és az opportunista fertőzések lehetséges előfordulását a CMV PCR kimutatásával, az Epstein-Barr vírus szerológiájával, a parvovírus B-19 és a BK 8 poliomavírus kimutatásával figyeltük meg. A citomegalovírus fertőzés-megelőzését a ganciklovir/valganciklovir és a Pneumocystis jirovecii trimetoprim-szulfametoxazollal. Tájékozott beleegyezést kaptak minden betegnél.

A vesefunkció bármilyen romlása esetén, amely nem nyilvánvaló ok miatt másodlagos, graft biopsziát és C4d festést végeztek 9,10. Az akut antitest által közvetített kilökődéseket három napi plazmaferezissel és 2-5 alkalommal alternatív napokon kezeltük, immunglobulinok (0,25 g/kg) infúzióval együtt minden egyes foglalkozás után és 1 g/kg az utolsó 11 után. Ezenkívül két dózist adtak, amelyeket egy 12-14. Hét választ el, 375 mg/m2 rituximabot. Ha az elutasítás súlyos sejttípusú volt, metilprednizolon és ATG vagy OKT3 bolusokkal kezelték. .

Bemutatjuk szolgáltatásunk 4 betegére alkalmazott protokollunk eredményeit.

Klinikai esetek

46 éves, interstitialis nephropathiás férfi, aki 8 éve volt hemodialízisen (HD), két korábbi transzplantációval 2000-ben és 2004-ben, maximálisan keringő és jelenlegi anti-HLA-I és II antitestekkel, 75-80% -kal. Az első graft a transzplantáció után 4 hónappal elveszett a III fokozatú akut vaszkuláris kilökődés miatt, a második graft pedig soha nem volt működőképes. Hemolitikus urémiás szindróma és antitestek által közvetített kilökődés alakult ki nála, amely a transzplantáció után egy hónappal átültetést igényelt. Politranszfúziós beteg volt, és az anti-HLA-I luminex specifitása az A1, B5, B5c, B35, B53, B51, B8, B15 antigének ellen irányult, az anti-HLA-II specifitások pedig a DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.

A harmadik veseátültetést 2008. július 2-án hajtották végre egy 16 éves donorral, akinek típusa A24, A32, B40, B57, DR4, DR- volt. A vevő típusa A23, A68, B41, B47, DR1, DR4 volt.

A páciensnek korábban nem volt specifikus antitestjeinek pozitív luminex-pozitivitása új donora HLA antigénjeivel szemben (negatív virtuális keresztezés). A beteg a korábban leírtak szerint megkapta az indukciós immunszuppresszív protokollt, és az azt követő evolúció nagyon kedvező volt, azonnali vesefunkcióval és 0,9 mg/dl kibocsátás mellett a kreatininnel. Az 1. táblázat és az 1. ábra a vesefunkció paramétereinek és más alakulását mutatja be a követés során. A betegnek nem voltak azonnali mellékhatásai a gyógyszer infúziójával. A CMV, a BK és a hepatotrop vírusok PCR-je negatív volt az evolúció során. A CD19 + szám 0,90 ± 0,02% volt.

Asztal 1. A betegek analitikai és klinikai paramétereinek alakulása

UTI: húgyúti fertőzés; BK vírus: poliomavírus; CMV: citomegalovírus.
A beteg teljes túlélése az első évben: 100%.
A graft teljes túlélése az első évben: 100%.

1.ábra. A kreatinin alakulása az első évben

Egy 40 éves, 1-es típusú cukorbetegségben és diabéteszes nephropathiában szenvedő férfi, aki 15 éve volt HD-ben. Nem kapott veseátültetést, a maximális anti-HLA-I antitest arány 100% volt, a jelenlegi pedig 98%. Politranszfúziós beteg volt, és a luminex nem mutatott ki anti-HLA-II antitesteket. Az anti-HLA-I specifitások a B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12 antigének ellen irányultak. 2008. június 27-én ültették át. A címzett gépelése A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 volt, és a donorjának, 43 éves, A2, A68, B39, B-, DR4, DR16. A virtuális crossover teszt negatív volt, és kezdetben azonnali vesefunkcióval alakult ki, 1,1 mg/dl kibocsátás mellett elérte a kreatinint (1. táblázat és 1. ábra). A transzplantáció utáni időszakban nem voltak akut kilökődés vagy azonnali mellékhatások a gyógyszeres kezelés során. A BK-vírus CRP-je a vizeletben a kibocsátás alatt kevesebb mint 107 kópia/ml, a plazmában pedig 22 kópia/ml volt. A CD19 + szám 0,9 ± 0,012% volt.