REMI 2006; 6. (2) bekezdés A38
Mechanikus szellőzés elhízott
Az elhízás az egyik legfontosabb közegészségügyi probléma a világon. Növeli az intenzív osztályok mortalitását és fontos előrejelzője annak. Az elhízás elterjedtsége világszerte magas, csakúgy, mint annak költségei. Elhízott betegeknél olyan fiziopatológiai elváltozások fordulnak elő, amelyek nagy jelentőséggel bírnak e betegek lélegeztetési kezelésében. A túlsúly mértékének felmérésére jelenleg elfogadott módszer a testtömeg-index (BMI) kiszámításán alapul. Az elhízott betegek légútjának sajátosságai vannak, amelyek megnehezítik a kezelést, ezért ezeknél a betegeknél mindig figyelembe kell venni a nehéz légút kockázatát. Az elhízás a tüdő térfogatának és kapacitásának megváltozásával jár, ezért az egyik manőver, amely hasznos ezeknél a betegeknél a megfelelő funkcionális maradék kapacitás (FRC) és a PaO2 fenntartása, valamint a tüdő működésének javítása érdekében, a végső pozitív nyomás alkalmazása lejárati ideje (PEEP). A kórosan elhízott betegeknél alkalmazott gyógyszer megváltoztathatja a farmakokinetikát, így kiszámíthatatlan a válasz.
Az elhízás a 21. század elején vált a világon az emberek százmillióinak egészségét és életét fenyegető egyik legnagyobb fenyegetéssé.
Jelenleg ez az egyik legfontosabb népegészségügyi probléma a fejlett világban, növeli az intenzív osztályokba felvett betegek halálozását, ezért fontos előrejelzője ennek [1, 2]. Ezért elengedhetetlen az elhízással járó kórélettani elváltozások ismerete, amelyek kihatással vannak e betegek ventilációs kezelésére.
Az Egyesült Államokban a lakosság 65,7% -a túlsúlyos és 30,6% -a elhízott - kétszerese a 20 évvel ezelőtti elhízási aránynak, harmadával pedig magasabb, mint alig 10 évvel ezelőtt [2- 4]. Becslések szerint továbbá évi 280 000 és 350 000 halálozás tulajdonítható az elhízásnak [2, 5–8].
Európában a lakosság 15-20% -a elhízott. Az Öreg Kontinensen mintegy 400 millió felnőttet érint a túlsúly, míg az elhízottak száma 130 millióra nő.
Az elhízás közvetlen egészségügyi költségeit az Egyesült Államokban évi 51,6 milliárd dollárra becsülik; a közvetett költségek meghaladják az évi 95 milliárdot, emelve a világ legdrágább egészségügyi rendszerének költségeit [2, 9]. Hasonló adatok vannak Európában.
Bár a normális és az elhízás közötti határ önkényes, azt mondhatjuk, hogy az alany elhízottnak tekinthető, ha testzsírmennyisége meghaladja a fizikai és mentális egészséggel kompatibilis határt, és veszélyezteti normális várható élettartamát.
Általánosságban elmondható, hogy a testtömeg közvetlenül korrelál a teljes testzsírral, oly módon, hogy ez megfelelő paraméter az elhízás mértékének "számszerűsítésére". A klinikai gyakorlatban ez az első eszköz a túlsúly mértékének felmérésére. A jelenleg elfogadott módszer a testtömeg-index (BMI) kiszámításán alapul, amely összefüggésben van a felnőttek magasságával és súlyával.
BMI = súly (kg)/[magasság (m)] 2
A BMI-től függően a betegek az elhízás különböző fokaiba sorolhatók [10]:
Elégtelen súly: 49,9
A normál tartomány 18,5 és 25 között van. Ezen értékek felett van a túlsúly és az elhízás. A legalacsonyabb halálozási szint a férfiaknál a BMI 23,5 és 24,9, a nőknél 22 és 23,4 között van.
Elhízott betegeknél a légutak kezelése rendkívül nehéz lehet. Vannak olyan sajátosságai, amelyek megnehezíthetik kezelését, például: az elhízott személynek rövid nyaka van, korlátozott szájnyílása van, nagy a nyelve és/vagy az oropharyngealis szövet felesleges redői, a lágy szövetek zsíros beszivárgása (garat és peri-glotticus), az elülső gége gyakoribb, mint a normál testsúlyú populációban, csökkent a méhnyak mobilitása és a megnövekedett méhnyak kerülete, ami megnehezítheti az intubációt és növelheti a légúti elzáródás kialakulásának kockázatát [11].
A maszk szellőztetése nehezebb a csökkent tüdőkompatibilitás, a mellkasfal és a légutak fokozott ellenállása miatt. További tényezők a rekeszizom rendellenes helyzete, sőt a felső légutak megnövekedett ellenállása.
Ezeknek a betegeknek csökkent a funkcionális reziduális kapacitása (FRC), ami alacsonyabb oxigéntartalékot eredményez, ami a magas O2-fogyasztással és a CO2-termelés növekedésével együtt az elhízott beteget rosszul tolerálja az apnoe periódusával és gyorsan jelen van deszaturáció, amikor az érzéstelenítés indukciója során történik [12].
A regurgitáció/aspiráció kockázata elhízott betegeknél nagyobb a nagyobb gyomornedv-térfogat (25 ml-nél nagyobb és 2,5-nél kisebb pH-érték) és a nagyobb intraabdominális nyomás miatt, a magasabb gastrooesophagealis reflux index miatt.
Az orotrachealis intubáció marad a legjobb módszer a légutakhoz való hozzáféréshez, de szükség lehet műtéti légutakra, ez a helyzet sokkal nehezebbé válik, amikor a sebész megpróbálja azonosítani a mély légcsövet egy zsírszövet-halomban [13].
Mindehhez minden elhízott betegnél figyelembe kell venni a nehéz légutak kockázatát. Ez azt jelenti, hogy rendelkezésre áll más képzett személyzet és elemek rendelkezésre bocsátása a nehéz intubációs és/vagy szellőztetési helyzetek kezeléséhez, ehhez felszerelt kocsival, beleértve a különböző típusú gégetartó pengéket, vezetőket, Combitube és gégemaszkokat, valamint a műtéthez való hozzáférés lehetőségét. légút, ha szükséges [13].
Azoknál a betegeknél, akiknél az preintubációs megfigyelés nehéz szájon át történő intubálódásra utal, a tapasztalt orvos által végzett vak nasotrachealis út lehet az első választás. A száloptika használata szintén lehetőség lehet, ha rendelkezésre áll. Orális endotrachealis intubáció megkísérlése esetén a páciens helyzete nagyon fontos: tekercsek vagy párnák elhelyezése a válluk alatt vagy az interscapularis területen megkönnyítheti a megjelenítést.
A hatékony preoxigenizálás rendkívül fontos. Az elhízott betegeket ülő vagy félig ülő helyzetben kell tartani, ami a fekvő helyzethez képest jelentős időnövekedést tesz lehetővé, még mielőtt az apneikus deszaturáció bekövetkezne, az intubálás alatt és amikor meg vannak csavarozva, a szokásosnál nagyobb nyomás szükséges ].