Szervezett kriptogén tüdőgyulladás, mint a tüdőgyulladás differenciáldiagnosztikája, amelyre nem reagál

KLINIKAI ESETEK

Szervezett kriptogén tüdőgyulladás a tüdőgyulladás differenciáldiagnózisaként, amely nem reagál a kezelésre

Kriptogén szerveződő nem feloldódó tüdőgyulladás. Egy eset jelentése

Felipe Olivares A. 1, Alberto Fica C. 2, Paulo Charpentier V. a, Antonio Hernández M. 3, María Eugenia Manríquez A. 4, Marcelo Castro S. 5

1 Belgyógyászati ​​Szolgálat, Santiago Katonai Kórház, Santiago de Chile.
2 fertőző betegségek szolgálata, Santiago katonai kórháza, Santiago de Chile.
3 Légzőszervi betegségek szolgálata, Militar de Santiago kórház, Santiago de Chile.
4 Patológiai Anatómiai Szolgálat, Militar de Santiago kórház, Santiago de Chile.
5 Képalkotó diagnosztikai szolgálat, Santiago katonai kórház, Santiago de Chile.
orvosi gyakornok, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

Kulcsszavak: A mellékvese kéreg hormonjai; Tüdőgyulladás; Légzőrendszeri fertőzések.

A kezelésre nem reagáló tüdőgyulladás (NNRT) viszonylag gyakori probléma a kórházi betegek körében, amely növeli a morbiditást és a halálozást, és előfordulási gyakorisága 13 és 18% 1-3 között mozog. Ezeknek a betegeknek a vizsgálata és kezelése általában klinikai tapasztalatokon alapul, nem pedig tudományos bizonyítékokon. A nem megfelelő megküzdés szükségtelen beavatkozásokhoz, költségnövekedéshez, kórházi tartózkodáshoz és szövődményekhez vezethet.

Az NNRT egyik oka a szervezett tüdőgyulladás, egy kevéssé ismert entitás, alul diagnosztizálva, amely több ok miatt másodlagos lehet, alapvetően hisztopatológiai 4. Ha egy etiológiát nem lehet azonosítani, kriptogén szervezett tüdőgyulladásnak (Kriptogén szerveződő tüdőgyulladás: COP). A kortikoszteroidokra adott potenciális válasza miatt ez a patológia kihívást jelent a klinikus számára, különösen akkor, ha a diagnosztikai források és a hagyományos terápiás stratégiák kimerültek.

A cikk célja bemutatni a COP esetét, amely refrakter tüdőgyulladásként jelentkezik a kezelésben, és naprakész tájékoztatást nyújt az NNRT-vel való konfrontációról.

Klinikai eset

82 éves nő, nem dohányzó és kórtörténet nélküli, 2012-ben krónikus hasmenéses szindróma miatt vették fel. Egy átfogó tanulmány nem mutatta be etiológiáját, és a has és a medence CT-je feltárta a jejuno-ileitist, amely kompatibilis volt a gastroenteritisszel, amely egy hónapos étrend és ciprofloxacin után megszűnt.

differenciáldiagnosztikája
2. ábra. A granulációs szövet (Masson teste) szervezett tömege egy alveolusban (fekete nyíl). Megőrzött alveoláris architektúra (fehér nyilak). Hematoxilin és eozin festés, 40-szeres nagyítás.
3. ábra. Az események időbeli leírása a bemutatott esetben. Az időskála nincs beállítva. PaFiO2: PaO2/FiO2 arány.

Az antibiotikum-terápia megkezdése után tüdőgyulladásban a láz, a leukocytosis és a CRP általában a harmadik és az ötödik nap között csökken, a crepitus egy hét után és a radiográfiai változások 4 hét után. Különböző tényezők, mint például az életkor, a társbetegségek, az etiológiai tényező és az állapot súlyossága, meghosszabbíthatja annak felbontását anélkül, hogy szükségszerűen kóros konnotációja lenne. Beszámoltak arról, hogy a tüdőinfiltrátumok 90% -a eltűnik 4 héttel a kezelés után az 50 évnél fiatalabbaknál, de csak 30% az 50 évnél idősebbeknél 6. Viszont a krónikus obstruktív tüdőbetegség, az alkoholizmus, a neurológiai betegségek, a szívbetegségek, a krónikus vesebetegségek, a daganatok, a cukorbetegség vagy az immunhiányok lelassíthatják a 7,8. Hasonlóképpen, a válasz a hatóanyagtól függően változó, a pneumococcusos tüdőgyulladás esetén a radiológiai felbontás gyorsabb, mint más szereknél, mint pl. Legionella sp. Y Staphylococcus aureus 9. .

A betegnek az NNRT képe volt a kritériumok szerint American Thoracic Society mivel 72 órával a diagnózis és a kezelés után nem érte el a klinikai stabilitást 10. A kezdeti megküzdéshez elengedhetetlen a részletes előzmények és az alapos fizikai vizsgálat. A mikrobiológiai vizsgálatot szintén felül kell vizsgálni és be kell fejezni, valamint egy képalkotó ellenőrzést kell végrehajtani 11 .

Az NNRT kezelésében mind a fertőző, mind a nem fertőző okokat figyelembe kell venni.

A fertőző okok közül a szuboptimális dózisok miatti farmakokinetikai rendellenességek, más gyógyszerekkel való kölcsönhatások, a tüdő parenchimába alacsony behatolású vegyületek kiválasztása, gyűjtemények jelenléte, rezisztens közösségi szerek, például pneumococcus vagy S. aureus 12 és rezisztens kórházi baktériumok. Ebben a páciensben az állapot késői megjelenése az ilyen típusú mikroorganizmusok részvételére utalt, ami megmagyarázza az alkalmazott empirikus antibiotikum-rendszert. Nem volt jelen más szerek sem, mint pl Mycobacterium tuberculosis idős vagy immunszuppresszált betegekkel társul 13, vagy Legionella pneumophila, 40 év feletti, immunszuppresszált vagy béta-laktámra adott válasz nélkül súlyos betegeknél fontos. A HIV-fertőzés okozta immunszuppresszióval járó szerek lehetőségét a megfelelő teszt kizárta, és a CMV-vizsgálat szintén negatív volt.

Az NNRT nem fertőző okai 16% és 50% között foglalnak helyet, és magukban foglalják a PTE-t, a neoplazmákat, a vasculitist, a szarkoidózist, a gyógyszer toxicitását és a szervezett kriptogén tüdőgyulladást 15,16 .

Több gyógyszer társul tüdőkárosodáshoz, és diagnózisuk összetett a radiológiai minták 17,18 sokfélesége miatt. A beteg által használt gyógyszerek egyike sem számolt be gyakori összefüggésről 19. A reumatológiai vizsgálatok negatívak voltak, és nem volt klinikai kép, amely kompatibilis lenne a mesenchymalis betegségekkel. A PET-t CT angiográfiával kizárták, és képalkotó vizsgálatokban, invazív eljárásokban és biopsziákban nem volt bizonyíték neoplazmákra.

Fiberoptic bronchoscopy NNRT-ben és szövettani vizsgálat

Javasoljuk, hogy ne késleltesse a száloptikás bronchoszkópiát BAL-mal és transzbronchiális biopsziával, mivel ez egy viszonylag biztonságos vizsgálat, amely azonosítja az endoluminális elváltozásokat, a nyálkahártya dugóit, és lehetővé teszi a mikrobiológiai és hisztopatológiai vizsgálatokat is. A transzbronchiális biopszia, annak ellenére, hogy alacsony az érzékenysége, magas specifitással rendelkezik, és hasznos lehet a diffúz tüdőbetegségek diagnosztizálásában 20 .

Egy 53 betegen végzett vizsgálat 72 óra kezelés nélkül javulás nélkül kimutatta, hogy a BAL a legtöbb betegben megváltoztatta a terápiát, és hajlamos volt alacsonyabb mortalitásra. Korábban Feinsilver és munkatársai legalább 7 napos antibiotikum-terápiás betegeket vizsgáltak száloptikás bronchoszkópiával, és megfigyelték, hogy ez 33% -ban diagnosztikus. Ezen túlmenően azoknál a betegeknél, akiknél a diagnózist elérték, 86% -uk ezzel a módszerrel történt, és nagyobb előnye volt azoknak az 55 évnél fiatalabbaknak, nemdohányzóknak és multilobáris infiltrátumoknak. Diagnosztikai hasznosságát és biztonságát reprodukálták 22. A fentiek ellenére a transzbronchiális biopszia nem specifikus eredményeket mutatott, ami összhangban áll a jelentett érzékenység 64% -ával, illetve a specificitás 86% -ával, 23 .