Torokfájás ave Van bakteriális mandulagyulladás (AMF 2013)
Klinikai helyzet
Pelayo 26 éves. Az egészségügyi központ sürgősségi osztályára megy, mert 2 napja fáj a torka, ami nem múlik el az ibuprofennel. A hidegrázás érzésére utal. Nincs ismert allergiája, alkalmi almaborivó, rendszeresen nem dohányzik és nem szed gyógyszert. Nincs köhögése, és azt mondja, hogy 2 évvel ezelőttig két vagy három mandulagyulladása volt, amelyet csak antibiotikumokkal lehet gyógyítani. Vizsgálata során 38,2 o C-os lázat mutat be, a garat hiperémiás, váladék nélküli, limfadenopathia nem tapintható.
Bevezetés
A torokfájás évente 4 millió konzultációt jelent Spanyolországban. A háziorvos által értékelt összes fertőző folyamat közül 14,1% felel meg az akut pharyngotonsillitis 1-nek .
Leginkább fertőző okok okozzák, miután kizárták az olyan folyamatokat, mint a gyomor-nyelőcső refluxja, a szülés utáni csepegtetés, a tartós köhögés, az allergiák, a rhinitis és a sinusitis. 70% -a vírus okozta (influenza, parainfluenza, koronavírus, rhinovírus, adenovírus, enterovírus, légúti syncytialis vírus, Epstein Barr és humán immunhiányos vírus). A baktériumok közül a Streptococcus pyogenes vagy az A csoport béta-hemolitikus streptococcus (GABHS) felelős a fertőzések 5-10% -áért felnőtteknél és 15-20% -ért gyermekeknél. A garatgyulladást kiváltó egyéb baktériumok a Mycoplasma pneumoniae, a Chlamydophila pneumoniae, a Neisseria gonorrhoeae és a Corynebacterium diphtheriae.
Az elmúlt években a Fusobacterium necrophorum egyre nagyobb jelentőséggel bír serdülők és fiatal felnőttek (15–24 évesek) járványos mandulagyulladásának 10% -áért. Pupuratív szövődményeket okozhat, különösen a Lemierre-szindrómát (a belső jugularis véna szeptikus thrombophlebitis) 2 .
Az akut pharyngotonsillitis általában önkorlátozott folyamat, amely 8-10 nap alatt megszűnik specifikus kezelés nélkül, és a láz 3-5 nap alatt eltűnik. A GABHS okozta akut mandulagyulladás a fő javallata az antibiotikum-kezelésnek, mivel 1 nappal csökkenti a tünetek időtartamát, lerövidíti a közösségben történő átvitel és terjesztés időtartamát (a tenyészetek a betegek 80% -ában 24 órával negatívvá válnak.) megakadályozza a gennyes szövődmények (peritonsilláris, retropharyngealis tályog, sinusitis) és poszt-streptococcus (reumás láz és akut glomerulonephritis) megjelenését.
A klinikai kihívás az, hogy képesek legyenek azonosítani az antibiotikum-kezelésre fogékony GABHS pharyngotonsillitist, és elkerülni az antibiotikumok nem megfelelő alkalmazását a többi torokfájás esetén. Paradox, hogy az orvosok kétharmada nem használja a klinikai gyakorlati irányelvek által ajánlott antibiotikumokat (fenoxi-metilpenicillin). A klavulánsavval kombinált amoxicillin volt a legszélesebb körben alkalmazott antibiotikum felnőtteknél, a makrolidok pedig gyermekeknél 3 .
Amit fel kellene emelni?
• Mit jelent az anamnézis és a fizikai vizsgálat a bakteriális mandulagyulladás diagnosztizálásában, szemben a vírusos eredetű diagnózissal?
• Tudja-e a vizsgálat irányítani egy adott bakteriális mandulagyulladás, például a GABHS és más baktériumok okát? A vírusos eredetűek között van-e olyan információ a fizikális vizsgálatban és az anamnézisben, amely a diagnózist egy fertőző mononukleózis felé tereli, és nem egy másik típusú vírus felé?
• Segíthet-e egy fizikális vizsgálat egy feltételezett bakteriális vagy vírusos garat gyulladásának súlyosságában?
• Mikor lenne javasolt a gyors diagnosztikai technikák alkalmazása pharyngotonsillitisben szenvedő betegeknél az alapellátás (PC) konzultációján vagy sürgősségi esetekben?
Az anamnézis elengedhetetlen
A GABHS okozta akut mandulagyulladás ősszel és télen, valamint gyermekeknél gyakoribb, mint felnőtteknél és csecsemőknél. Az akut streptococcus pharyngitis megjelenésének előzetes valószínűsége vagy prevalenciája felnőtteknél 5-15%, gyermekeknél 20-30% 4. Zárt közösségekben, például lakóhelyekben vagy táborokban élve nő a kockázat.
A bakteriális pharyngitis általában hirtelen fellépő súlyos garati fájdalommal jelentkezik, amely nyelési nehézséggel jár; láz 39-40,5 o C között, általános rossz közérzet és fejfájás. A beteg utalhat a nyirokcsomó duzzadására vagy fájdalmára a nyak elülső részében az adenopathia kapcsán.
A GABHS tonsillitis legnagyobb pozitív valószínűséggel rendelkező tünetei az előző 2 hét expozíciója (pozitív valószínűség arány [PC+] 1.9) és a köhögés hiánya (CP+1.4) 5. Az anamnézis diagnosztikai hozama azonban sajnos gyenge (1. táblázat) .
Vannak olyan statisztikai jóváhagyás nélküli klinikai jellemzők, amelyek a GABHS által kiváltottól eltérő típusú garatgyulladáshoz vezethetnek 6 .
• A vírusos eredetűeket a felső légutak egyéb tünetei kísérik, például coryza, orrdugulás, rekedtség, fülfájás, köhögés, sinus diszkomfort.
• Az influenza vírust köhögés, láz, myalgia és járványos környezetben való megjelenése jellemzi.
• A fertőző mononukleózis (Epstein-Barr vírus) fáradtsággal, splenomegaliával, hátsó nyaki lymphadenopathiával, fogyással és hepatitissel társul.
• Mycoplasma pneumoniae és Chlamydophila pneumoniae akut hörghurutgal vagy tüdőgyulladással társulnak.
• A Fusobacterium necrophorum a mandulagyulladás kitöréseit az általános állapot súlyosbodása és a nyaki duzzanat jellemzi, általában egyoldalúan, 15-24 éves fiataloknál, negatív gyors antigéndetektálási teszttel a GABHS 2 szempontjából. .
Segít a beolvasás?
A vizsgálatnak megfelelő rutint kell követnie, amelynek középpontjában a száj, a garat, a nyak és a bőr áll. A hasi vizsgálat splenomegalia miatt javallt, ha az anamnézis és a lymphadenopathia jelenléte fertőző mononukleózisra utalhat.
A garat helyes vizualizálása kihívást jelenthet. A következő lépéseket kell végrehajtania:
1. Kérje meg a beteget, hogy nyissa ki a száját anélkül, hogy kinyújtaná a nyelvét, és mondja ki: "aaa".
2. Depresszáns segítségével nyomja le erősen a nyelvet a garat megtekintéséhez, hányinger vagy köhögés nélkül.
3. Figyelje meg a puha szájpad, az elülső és a hátsó oszlop, az uvula, a mandulák és a hátsó garat magasságát.