Tuberous Sclerosis Complex (TSC) nephrológia naprakész
Ingyenes hozzáférésű, frissíthető elektronikus szerződés.
Nefrológiai ismeretek témakör navigátor.
A spanyol Nefrológiai Társaság Nefrológiai Szerkesztõcsoportjának kiadása.
Tekintse meg a S.E.N egyéb kiadványait.
Szerkesztők
Elena Garcia de Vinuesa
Nicolas Roberto Robles.
Nefrológiai szolgálat. Badajoz Egyetemi Kórház.
A gumós szklerózis komplex (TSC) ritka betegség (1/6 000–10 000), örökletes, multiszisztémás és széles fenotípusos spektrummal rendelkezik [1].
A TSC egy olyan szindróma, amelyet jóindulatú daganatok fejlődése jellemez több szervben, amelyet a TSC1 vagy a TSC2 mutációi okoznak, amelyek a hamartint és a tuberint kódolják. Fehérjék, amelyek komplexként működnek, és gátolják a sejtek növekedését és szaporodását közvetítő MTOR-t (rapamicin mamális célpontja). Ezen fehérjék elvesztése sejtnövekedéshez és szaporodáshoz vezet a különböző szervekben. A leggyakrabban érintett szervek a központi idegrendszer, a retina, a bőr, a tüdő, a vese és a szív. A klinikai megnyilvánulások progresszívek és az életkor előrehaladtával változnak. A szövődmények egy része életveszélyes, ami elengedhetetlenné teszi a protokollos klinikai vizsgálatokat.
A TSC expressziójában igen változó betegség a megjelenés kora, a betegség súlyossága, valamint a genotípusból adódó különböző jelek és tünetek tekintetében. Még az is lehet, hogy ugyanazon családon belül az érintett egyének között jelentősen eltérhet.
Ez egy autoszomális domináns örökletes betegség, nagyon magas penetranciájú, közel 100% -os és nagyon változó expresszivitással. A TSC-t egy olyan mutáció okozza, amely inaktiválja a TSC1 egyik allélját 9q34-nél [2] vagy TSC2-et 16p13-nál. A mutációk sokkal gyakrabban fordulnak elő a TSC2-ben.
De novo mutációk jelenhetnek meg, a TSC2 mutációkban akár négyszer gyakoribbak.
2012-ben a diagnosztikai kritériumok nemzetközi frissítését hajtották végre, ahol a legjelentősebb változás a molekuláris vizsgálatok bevonása volt, amely elegendő a diagnózishoz [3] (1. táblázat).
A TSC megfelelő diagnosztikai-terápiás kezelése több gyermek és felnőtt specialitás közötti koordinációt igényel.
A RENAL KIÁLLÍTÁSAI: KLINIKAI ÉS DIAGNOSZTIKA
A TSC leggyakoribb klinikai érintettsége a központi idegrendszer. A második megnyilvánulás vese, és valószínűleg a legrosszabb prognózisú [4].
A vese leggyakoribb patológiája az angiomyolipoma (AML), a vese cisztája és ritkán a vesedaganatok, amelyek többsége tiszta sejt. A rosszindulatú vesedaganatok általában fiatalabb betegeknél jelennek meg, mint az általános populációban (Angiomyolipomas
Az angiomyolipomák (AML) az endothel sejtekből származó jóindulatú daganatok (PEComas), amelyek TSC genetikai változásokhoz kapcsolódnak, és kiemelt szerepet játszanak a Rheb/mTOR/p70S6K útvonal szabályozásában [6]. Ezek zsírszövetből, simaizomból és erekből állnak [2]. Ezek a daganatok az erek körül elosztott epithelioid sejtek klonális szaporodásából származnak. A TSC-hez társuló AML-ek nagysága változó, jellemzően többszörös és kétoldalú [7]. Ez a leggyakoribb vesekárosodás TSC-ben szenvedő betegeknél (prevalencia 55% –80%) [5]. A populációban az AML-ek nyolcvan százaléka szórványos (nőknél gyakoriak, egyoldalúak, kisebb méretűek és az élet negyedik-hatodik évtizedében jelentkeznek), és a TSC-hez kapcsolódó AML-rel differenciális jellemzőkkel rendelkeznek [5]. Az ösztrogénnel kezelt nőknél és a prepubertális lányoknál gyorsabb a növekedés, ami bizonyos hormonális hatást mutat a fejlődésükre [8].
Az AML-ek a TSC-ben szenvedő felnőttek morbiditásának és halálozásának legfőbb okai [4]. Fő szövődménye a spontán vérzés. A jelentős vérzés kockázata a vaszkularizáció mértékével, az AML nagyságával és a benne lévő aneurizmákkal függ össze. Fokozott a vérzés kockázata az AML szakadásának megnövekedett kockázata miatt, ha jelen vannak:> 4 cm-es elváltozások vagy> 5 mm-es mikroaneurizmák. A rutinszerű alapvizsgálatokkal nehéz diagnosztizálni [9] [10], és növelheti a kockázatot a terhesség alatt. A TSC-hez kapcsolódó AML-ek szakadása és vérzési aránya 21 és 100% között van a publikált sorozatok szerint.
Az AML-nek 2 szövettani típusa van: klasszikus (zsírtartalom) és atipikus (alacsony zsírtartalmú), az esetek legfeljebb 1/3-án. A klasszikus AML-ek általában jó prognózissal rendelkeznek. Az epithelioid variáns egy atipikus AML, 10% -ot meghaladó epithelioid sejtekkel (bőséges eozinofil és szemcsés citoplazmával rendelkező sejtek), amelyek rosszindulatú átalakuláson mennek keresztül [11]. TSC-ben szenvedő betegeknél mindkét típusú AML együttélése gyakori [7].
A diagnózist és a nyomon követést képalkotó tesztek végzik. Az ultrahang hasznos a TSC első tesztjeként. Pontatlan kis, exofita AML-ekben, amelyek összetéveszthetők a perirenalis zsírral. TSC-ben szenvedő betegeknél az AML-gyanú hiperechoikus elváltozását CT-vel vagy MRI-vel kell igazolni [7] [12].
A vaszkuláris rekonstrukcióval végzett CT- vagy MRI-angiográfiai vizsgálat az elváltozás vaszkuláris feltérképezésének elvégzése az AML> 3 cm-nél nagyobb mértékben vagy aktív vérzés után a vérzési pont megállapításához. Az MRI a kezdeti diagnózis és a nyomon követés technikája.
Az AML differenciáldiagnózisát retroperitoneális daganatokkal és rosszindulatú vese daganatokkal végzik [7] [13] [14]. Kétséges esetekben az elváltozás biopsziáját hajtják végre [7] [15], szövetanalízissel, specifikus immunhisztokémiai technikák alkalmazásával. Radiológiai nyomon követés javasolt a retroperitoneális vérzés és a rosszindulatú daganat kockázata miatt (bár ritka). A spontán vérzés életveszélyes szövődmény lehet. A vérzés kockázata az AML méretétől függően növekszik [16]. Az AML vesesejtekben
A TSC-ben található vese-ciszták a második veseelégtelenség az AML után [18] [19]. Hozzávetőleges előfordulása 45%. Gyakrabban fordulnak elő olyan betegeknél, akiknél a TSC2 gén mutációja van, különösen akkor, ha a TSC2 mutáció csonkol [5] [20]. Egy vagy több kérgi egyszerű cisztaként vagy autoszomális domináns policisztás vesebetegséggel társuló cisztás nephromegaliában jelentkezhetnek.
Egy vagy több vese ciszta: Általában tünetmentesek, bár kivételesen, ha nagyok, akkor bonyolultak lehetnek. A prevalencia az életkor előrehaladtával növekszik, és férfiaknál gyakoribb. Diagnózisát ultrahanggal végezzük. Az elszigetelt cisztás elváltozások nem igényelnek specifikus ellenőrzést. A TSC-ben és izolált cisztákban szenvedő betegek azonban megfigyelést igényelnek, mivel a legtöbb életkorral az AML alakul ki. Nem igényelnek speciális kezelést, csekély klinikai hatásuk van, és általában nem igényelnek komplex kezelést [3] [4].
Egybefüggő gén szindróma: a TSC-betegek kisebbségének (2-3%) van TSC2/PKD1 összefüggő gén szindróma (1. típusú autoszomális domináns policisztás vesebetegség (ADPKD) tuberous sclerosisban). A gumós szklerózisért felelős TSC2 gén a 16p13.3 kromoszómán helyezkedik el, az autoszomális domináns policisztás vesebetegség PKD1 génje mellett. A nagy deléció mindkét gént érintheti, amely az úgynevezett „TSC2/PKD1 összefüggő gén deléciós szindrómát” produkálja (MIM # 600273) [21].