A maláriaellenes gyógyszerek alkalmazásával összefüggő retina toxicitás irodalmi áttekintés és
A maláriaellenes szerek olyan gyógyszerek, amelyeket számos országban széles körben alkalmaznak a reumás betegségek, például a szisztémás lupus erythematosus és a reumás ízületi gyulladás, kezelésére. Mexikóban továbbra is széles körben elfogadottak alacsony költségük és kevés káros hatásuk miatt, amelyek többsége nem súlyos és visszafordítható. A szemészeti szinten azonban ezen gyógyszerek metabolitjai felhalmozódnak, ami vizuális károsodást okoz, amely visszafordíthatatlanná válhat. Ezért fontos e betegek szemészeti értékelése és megfelelő nyomon követése. Klinikai eseten keresztül szemléltetjük a szemészeti jellegzetességeket, valamint a retina toxicitásának rizikófaktorait, és végül megvitatjuk az ezen gyógyszereket használó betegek diagnosztizálásának és nyomon követésének jelenlegi irányelveit.
Bevezetés
A maláriaellenes szerek, a klorokin és a hidroxi-klórokin, 1943-ban, illetve 1955-ben bevezetésük óta széles körben ismertek és használtak [1]. Gyakran alkalmazzák módosító gyógyszerként többek között reumás autoimmun betegségek, például reumás ízületi gyulladás [2] és szisztémás lupus erythematosus [3] esetén.
A maláriaellenes szereket alacsony költségük és jó biztonsági profiljuk miatt széles körben használják Mexikóban és más fejlődő országokban, összehasonlítva más másodvonalbeli gyógyszerekkel [4], vagy más gyógyszerekkel kombinálva [5]. Noha a hidroxi-klórokin kevésbé mérgező, mint a klorokin [6], utóbbi alkalmazása Mexikóban alacsonyabb költségei miatt gyakoribb.
A maláriaellenes gyógyszerek alkalmazásának abbahagyásának legfontosabb oka a használatukkal járó káros hatás. Számos káros hatást írtak le, amelyek közül a leggyakoribb a gyomor-bélrendszer (anorexia, fogyás, hasi fájdalom, gyomorégés, hányinger és hányás) (10-20%) és a bőr (alopecia, pigmentációs változások, szárazság, viszketés, kiütés: exfoliatív, maculopapularis), csalánkiütés, lichenoid) (10%) [1], többségük nem súlyos és reverzibilis. A retina toxikus károsodása a legsúlyosabb káros hatás ezeknek a gyógyszereknek a visszafordíthatatlan látásvesztés veszélye miatt. A retina toxicitása mellett a maláriaellenes szerek a toxicitás egyéb megnyilvánulásait is megjeleníthetik a szem szintjén, beleértve a spirálmintás epitheliális keratopathiát, a szubkapsuláris szürkehályogot, a retinopathiát, az optikai atrófiát, az alkalmazási bénulást és az extraocularis izmok bénulását [7], [8].
Bár a retina toxikus hatásait a kezelés megkezdésétől számított néhány hónapon belül leírták [9], [10], az esetek túlnyomó többségében a kockázat az alkalmazás időtartama alatt növekszik, becslések szerint körülbelül 1%, 5-7 év után. klorokin használata [11]. A maláriaellenes szerek retina szintű lerakódása hosszú évek óta leírt betegség; a klorokin-toxicitás eredeti leírása Hobbs 1959-ből származik et al. [12], míg a hidroxi-klorokin-toxicitást először 1967-ben írta le Schearer et al. [13]. Előfordulása az alkalmazott gyógyszer, a diagnosztikai kritériumok és a szűrési stratégiák szerint változik. Beinsten a klorokin-toxicitás kezdeti előfordulási gyakoriságáról 10%, előrehaladott retinopathiában csak 0,5% -ról számolt be [8], míg a hidroxi-klorokin-toxicitás 0,08% -ról [14] 3,4% -ra [tizenöt].
Diagnózis, kimutatás és ellenőrzés
A maláriaellenes gyógyszerek alkalmazásával összefüggő szemkárosodás súlyossága miatt különféle szövetségek iránymutatásokat dolgoztak ki e betegek nyomon követésére. Az egyik legelterjedtebb és legszélesebb körben az Amerikai Szemészeti Akadémia (AAO) által javasolt javaslat volt 2002-ben [23], amely megemlíti, hogy több tényezőt is figyelembe kell venni, a legfontosabb az alkalmazott dózis; a 400 mg/napnál nagyobb hidroxi-klorokin-adag vagy a 6,5 mg/kg ideális testsúlynál nagyobb dózis kis emberek számára, és 250 mg/nap vagy több, mint 3 mg/kg az ideális tömeg a klorokin esetében kockázatosnak tekinthető.
Új tanulmányok fényében az Amerikai Szemészeti Akadémia 2011-ben áttekintette ezeket az irányelveket [26], amelyben a kumulatív dózist (több mint 1000 g hidroxi-klorokin és 460 g-ot nagyobb mértékben) a monitorozás szempontjából a legalkalmasabb paraméternek tekintették. . Az adag mellett a kezelési idő is fontos tényező; Bár az irodalom leírja, hogy a retina toxicitásának kockázata öt év használat után megnő, annak korábbi bemutatásához vannak kockázati tényezők: 60 év feletti életkor, megnövekedett testzsír-, vese- vagy májbetegség vagy korábbi makula betegség [26]. A legfrissebb, 2016 májusában közzétett irányelvek [27] ismét a napi adagot tekintik a legfontosabb rizikófaktornak, de most a beteg tényleges súlyán alapulnak; azt javasolják, hogy az 5,0 mg/kg-nál nagyobb hidroxi-klórokin és a 2,3 mg/kg-nál nagyobb klór -okin dózisok drámai módon megnöveljék a kockázatot, a korábban leírt felhasználási idő és a tamoxifen alkalmazása mellett, amely a kockázat ötszörös toxicitását növeli.
Egyéb kockázati tényezőket, amelyek nem szerepelnek az Amerikai Szemészeti Akadémia ajánlásaiban, csak néhány kisebb tanulmány ismertette. Palma Sanchez et al. említsük meg a szisztémás artériás hipertóniát [6]. Mexikói betegeken végzett vizsgálat (Araiza-Casillas et al.) megállapította, hogy a klorokin szaruhártya-szintű megállapítása ötször növeli a retina toxicitásának kialakulásának kockázatát, ellentétben azzal az általános konszenzussal, amely arra utal, hogy a szaruhártya jelenléte verticilata a maláriaellenes lerakódások miatt nincs összefüggésben a retina toxicitásával, ráadásul reverzibilis folyamat, amikor a gyógyszert abbahagyják [28], [29].
A retinával kapcsolatos retina toxicitás diagnosztikai megközelítése maláriaellenes
A jelenlegi ajánlások az alapvizsgálatot javasolják a gyógyszer megkezdésének első hat hónapjában, és évente, ha vannak klinikai eredmények, amelyek a közelgő toxicitásra utalnak, vagy legkésőbb a folyamatos terápia ötödik évéig [26].
Az új szemészeti eszközök lehetővé teszik az első retinopathia-változások korai felismerését multifokális elektroretinogrammal, spektrális domén optikai koherencia tomográfiával vagy szemfenék autofluoreszcenciával [26]. A paraklinikai vizsgálatok célja még tünetmentes betegeknél is annak a ténynek köszönhető, hogy strukturális változások megelőzik a tüneteket, és hogy a látásvesztés az előrehaladott stádiumokban visszafordíthatatlan. Eddig az egyetlen létező kezelés a gyógyszer megszakítása. Bár a retina rendellenességei a gyógyszer abbahagyása után is előrehaladhatnak, a kezelés abbahagyása után a progresszió sokkal kisebb, ha korán diagnosztizálják, amikor még mindig nincs retina pigment hámkárosodás a késői stádiumokkal szemben.
Kiegészítő tanulmányok
A klinikai előzmények és a szemészeti vizsgálat mellett különféle kiegészítő vizsgálatokat is értékeltek a betegség monitorozására és időben történő diagnosztizálására. A 2002 előtti tanulmányok alapján az Amerikai Szemészeti Akadémia szemfenéki fényképezés, az Amsler primer, a Humphrey 10-2 automatizált perimetria (CA) és a színlátás tesztek alkalmazását javasolta. Ezen tanulmányok közül sokat új berendezések váltottak fel, amelyek képesek finomabb változások értékelésére, mint korábban használt tanulmányok.