Ajánlások a Crohn-fistulosa betegség diagnosztikai és terápiás kezelésében

В
В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

SciELO Analytics
Google Tudós H5M5 ()

Cikk

Mutatók

Idézi SciELO
Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

Idézi a Google
Hasonló a SciELO-ban
Hasonló a Google-on

Részvény

Spanyol Journal of Emésztési Betegségek

nyomtatott változatВ ISSN 1130-0108

Tiszteletes esp. beteg dig.В.97В no.1В MadridВ 2005. január

Ajánlások a Crohn-kór perianális fistulosa diagnosztikai és terápiás kezelésében

J. L. Mendoza, C. Taxonera, R. Lana 1, C. Alba, J. García-Paredes és M. Díaz-Rubio

Gyulladásos bélbetegség egység. Emésztőrendszeri szolgáltatás. 1 Sürgősségi szolgálat. San Carlos Klinikai Kórház. Madrid

A perianalis fistuláris betegség (PAFD) kezelését a Crohn-betegségben (CD) egyedileg kell meghatározni, és kombinálni kell az orvosi és sebészeti eljárásokat. A PAF megfelelő kezelésének legfontosabb szempontjai a végbél érintettségének vagy sem, a fisztulák anatómiai jellemzőinek és típusának meghatározása, valamint a perianális tályogok kizárása. Ennek eléréséhez diagnosztikai megközelítésre van szükség, amely magában foglalja a vizsgálatot és a digitális rektális vizsgálatot, az endoszkópiát és az érzéstelenítésben végzett feltárást, kismedencei mágneses rezonancia képalkotással vagy anális ultrahanggal kombinálva.

Kulcsszavak: Crohn-betegség. Perianalis betegség Kezelés. Diagnózis.

Rövidítések: perianalis fistuláris betegség (PAFD); Crohn-kór (CD); azatioprin (AZA); 6-merkaptopurin (6-MP); metotrexát (MTX); mg (milligramm); kg (kilogramm); OR (esélyhányados); CI (konfidencia intervallum); anti-infliximab antitestek (HACA); feltárás altatásban (EBA); anális ultrahang (USEC); mágneses rezonancia (MRI).

BEVEZETÉS

Az aktív perianális fistulosa betegség (APFD) kumulatív előfordulása a Crohn-betegségben (CD) szenvedő betegeknél a különböző központoktól függően 14% és 38% között változik (1,2), ezért fontos morbiditási problémát jelent az EK-ban.

Hagyományosan a PAF orvosi kezelése abból állt, hogy hosszú ideig, kevés sikerrel alkalmazták az antibiotikumokat, amelyek a legtöbb esetben műtétet igényeltek. Az EFPA-ban szenvedő betegek 25–40% -ának volt szüksége proktektómiára a betegség egész ideje alatt (3). Az elmúlt években fontos változás történt az APFD kezelésében új gyógyszerek, például immunszuppresszánsok (azatioprin (AZA), 6-merkaptopurin (6-MP), metotrexát (MTX) és ciklosporin) és újabban infliximab, beépítésével. amelyeket helyi műtéti kezelésekkel (tályogelvezetés és szetton elhelyezés) kombinálnak a végbél-anális működés megőrzése céljából (4). A PAF diagnózisának előrehaladásának is tanúi lehetünk, ahol az alacsony érzékenységű és specifitású diagnosztikai technikákat, például a bárium-fistulográfiát és a számítógépes axiális tomográfiát (1) felváltották a medence mágneses rezonancia képalkotása (MRI) és az anális ultrahang (USA) ( 4). Mindezen szempontok szempontjából fontos ismerni azokat az új előrelépéseket, amelyek jelentősen javították az EFPA irányítását.

DIAGNÓZIS

A PERIANÁLIS BETEGSÉG ANATÓGIAI OSZTÁLYOZÁSA

A kezelés meghatározásához elengedhetetlen a perianalis betegség anatómiai osztályozása. A két leggyakrabban használt osztályozás a Hughes-Cardiff (7) (I. táblázat), amely három változás jelenlétén alapul: fekélyek, sipolyok/tályogok és szűkület, valamint felméri a helyi patológia és a kapcsolódó gyulladásos aktivitás meglétét, valamint a parkokét. (8) Ez utóbbi a legpontosabb anatómiai osztályozás; a belső és külső anális záróizomot használja referenciaként a fisztulák osztályozásához (2. ábra), in egyszerű (felszínes, interszinkterterikus és alacsony transzfinkterterikus) és összetett (magas transzszfinkteris, suprasphinctericus, extrasphinctericus, belső foramen a fogazat felett és több külső foramina) (3. és 4. ábra).

ORVOSI KEZELÉS

Az APFD CD-ben történő kezelése a tüneteken, a végbél érintettségének jelenlétén vagy hiányán, valamint a fistulák anatómiai összetettségén alapul. A tüneteket olyan aktivitási skálák alapján értékelik, amelyek magukban foglalják a széklet elvezetését a sipolyon keresztül, fájdalmat, a szexuális aktivitás korlátozását, a perianalis betegség típusát és az induráció mértékét (II. Táblázat). Az EFPA tünetmentes betegeknél nem igényel kezelést, bár a spontán gyógyulás ritka.

Tüneti betegeknél, ha rektális érintettség van, specifikus szisztémás vagy helyi kezelést kell társítani (9). A szisztémás kortikoszteroidok alkalmazhatók az aktív CD kezelésére, de a szövetgyógyulásra gyakorolt hatásuk miatt nem jelennek meg az egyetlen lehetőségként a PAFD kezelésében. Ezzel szemben helyi diszkrét kortikoszteroidok (triamcinolon, metil-prednizolon) alkalmazhatók a disztális végbél vagy az anális csatorna aktív betegségében. Más lokális glükokortikoidokat, például a budezonidot nem értékeltek ebben az indikációban (10). Ugyanez történik az aminoszalicilátokkal, amelyek hatékonyan képesek szabályozni a fellángoló CD-t és javítják a rektális aktivitást, főleg helyi formák (5-ASA kúpok).

Nem publikáltak randomizált, kontrollált vizsgálatokat, amelyek kifejezetten a ciklosporin fistulázó CD-ben szenvedő betegek fistuláinak lezárásában. Legalább 10 olyan tanulmány létezik azonban, amelyek ciklosporint alkalmaznak folyamatos infúzióban, 4 mg/kg/nap dózisban olyan betegeknél, akik nem reagálnak kortikoszteroidokra, metronidazolra, AZA-ra vagy 6-MP-re (bizonyítékok szintje: 3. D ajánlási fokozat) ) (tizenegy). A válaszarány a kezelés után egy héttel 83%, az orális ciklosporin abbahagyása után a kiújulási arány 82%. A mellékhatások közé tartozik a veseelégtelenség, a hirsutizmus, a fejfájás, a magas vérnyomás, az íny hiperpláziája, a hepatotoxicitás és a fertőzések (1). Ezek az adatok arra engednek következtetni, hogy az intravénás ciklosporin hatékony a CD fistulizálásában, amely gyors áthidalás az AZA, 6-MP vagy MTX fenntartó terápiájához (12).