Az orvosi nyilvántartás az orvosi személyzet alapdokumentuma
HOZZÁSZÓLÁSOK
A kórlap: az orvosi személyzet alapdokumentuma
A kórlap: az egészségügyi személyzet alapdokumentuma
MsC. Maritza Alcaraz Agüero, 1 Al. Yaimí Napoles Román, 2 Al. Isbel Chaveco Guerra, 2 Al. Máximo Martínez Rondón 2 és Al. Juan Mario Coello Agüero 3
1 belgyógyász első fokú szakember. A kielégítő élettartam mestere. Egyetemi adjunktus. Oktató poliklinika "Armando García Aspurú", Santiago de Cuba, Kuba.
2 harmadéves orvostanhallgató. "Armando García Aspurú" Poliklinika Projekt, Santiago de Cuba, Kuba.
3 Az orvostudomány ötödik hallgatója. Orvostudományi Kar 1. sz., Orvostudományi Egyetem, Santiago de Cuba, Kuba.
Bibliográfiai kutatást végeztek a klinikai történelemben, amelyet számos ilyen fájl előkészítésében megfigyelt romlás indokolt, feltehetően a dokumentum hiányos tartalmából eredő funkcióik, típusok, előnyök vagy károk ismeretlenségének tulajdonítható, figyelembe véve Megfelelő előkészítése lehetővé teszi az egészségügyi személyzet számára, hogy releváns adatokat szerezzen a létfontosságú jelekről, a jelzett vizsgálatokról, a terápiás rendről, az evolúcióról vagy más fontos információkról a betegek egészségi állapotáról és életminőségéről.
Kulcsszavak: kórtörténet, anamnézis, orvos/beteg kapcsolat
Irodalomkutatást hajtottak végre a kórlapon, indokolva a sok ilyen irat elkészítésében észlelt károsodást, amely feltehetően a dokumentum hiányos tartalmának funkcióinak, típusainak, előnyeinek vagy kárainak ismeretlenségének tudható be, szem előtt tartva, hogy megfelelő kidolgozásuk lehetővé teszi az egészségügyi személyzet számára, hogy megszerezzék a létfontosságú jelekről, az előírt vizsgálatokról, a terápiás sémákról, a klinikai lefolyásról vagy a betegek egészségi állapotáról és életminőségéről szóló egyéb fontos információkat.
Kulcsszavak: kórlap, anamnézis, orvos/beteg kapcsolat
A klinikai történelem, amelyet az orvos/beteg kapcsolatból származó dokumentumok összességeként határoztak meg, amely a 20. század második felétől a felhasználók és a kórház közötti közvetlen kapcsolattá vált, az alapellátásban Egészségtörténetnek nevezik. 1 A páciens helyzetével, evolúciós folyamataival, kezelésével és gyógyulásával kapcsolatos klinikai adatok mellett ez az irat nem korlátozódik egyszerű elbeszélés vagy ténymegállapítás tartalmára, hanem ítéleteket, dokumentációt, eljárásokat, információkat és a betegek beleegyezését tartalmazza. személy, az autonómia elve, a jelenlévő egészségi állapot vagy betegség elismerése és elfogadása, valamint a döntéshozatalban való részvételük alapján. 1, 2
Ahhoz, hogy az orvos/beteg kapcsolat teljes mértékben sikeres legyen, felelősségteljes, hűséges és hiteles elkötelezettségen kell alapulnia, többek között az alábbiakkal jellemezve: professzionalizmus, segítség a betegeknek és a törvényesség, mivel a jogi norma megállapítja, hogy a klinikai előzmények nélkülözhetetlenné válnak dokumentum. 1 Egyes helyeken írott oldalak, videók, fényképek, röntgenvizsgálatok vagy egyéb módok támogatják; az új kórházi intézményekben és egészségügyi központokban, számítógépes adatbázisokban, amelyek gyors és biztos hozzáférést biztosítanak tartalmukhoz. 1
A klinikai történelem funkciói közé tartoznak: az oktatás és a kutatás, az epidemiológia, az életminőség folyamatos javítása, a kezelés és az adagolás, valamint a medicolegális elemek, 2 amelyekből arra következtetnek, hogy különböző modellek vannak kitöltve.
Éppen ezeknek az aktáknak a készítése során megfigyelt romlás, amely feltehetően funkcióik, fajták, előnyök vagy a dokumentum hiányos tartalmából eredő károk tudatlanságának tudható be, ennek a cikknek az elkészítését arra ösztönözte, hogy szocializálja azt a tudományos közösséggel. ez és más kubai és külföldi területek.
Bibliográfiai kutatást végeztek a klinikai előzményeken, annak meghatározása érdekében, hogy az előkészítés során észlelt romlás okait feltehetőleg a fájl hiányos tartalmából eredő funkciók, típusok, előnyök vagy károk ismerete okozza, figyelembe véve megfelelő előkészítése lehetővé teszi az egészségügyi személyzet számára, hogy releváns adatokat szerezzen a létfontosságú jelekről, a jelzett vizsgálatokról, a terápiás rendről, az evolúcióról vagy más fontos információkról a betegek egészségi állapotáról és életminőségéről.
A KLINIKAI TÖRTÉNET ÁLTALÁNOS JELLEMZŐI 1, 3
A kórtörténetben az orvosi személyzet készségeit, tudását és tapasztalatait gyakran tesztelik és a legszigorúbban. A klinikai módszerrel és a szemiológiai munkával különböző módon lehet beszerezni az információkat, nevezetesen:
- Anamnézis: A klinikai interjúból származó információ, amelyet maga a beteg nyújt. Alapvető fontosságú, mivel lehetővé teszi a beteg és családja előzményeinek, a kockázati tényezőknek, a tünetek megjelenésének, a körülmények megjelenésének és az öngyógyításnak a klinikai megnyilvánulások enyhítésére való felderítését; A kihallgatás azonban nem akkor ér véget, amikor a beteget vizsgálni kezdik, hanem akkor, amikor diagnosztizálni lehet, mit szenved. 4
- Fizikai vagy klinikai vizsgálat.
- Az orvosi személyzet által elvégzett vagy jelzett kiegészítő vizsgálatok vagy vizsgálatok.
- Értékítéletek: Az orvosi személyzet fogalmazta meg, vagy az általuk elkészített dokumentumokból kivonta a diagnózisuk és kezelésük alátámasztására, valamint a betegség fejlődésének rögzítésére.
- Előírt kezelés.
A pszichoszociális történelem azon előzmények része, amelyek egy nyílt, strukturálatlan interjú révén derülnek ki, a lehető legnagyobb magánélettel és affektív kapcsolattal, amelynek megfelelő körülményei lehetővé teszik a beteg személyének bemutatását: gyermekkori, társadalmi-gazdasági szempontok; kapcsolatok a barátokkal, a családdal vagy a szexuális szempontok, az állapotukkal való szembenézés szempontja, a családi támogatás vagy az orvosokat érdeklő egyéb elemek. 5, 6
A. Megkerülhetetlen sajátosságok 3, 7
1. Kötelező: Kórházi vagy irodai orvosi tevékenységet nem szabad a klinikai előzmények megfelelő nyilvántartása nélkül végrehajtani (kivéve néhány rendkívül sürgős esetet és a rendelkezésre álló rövid időt), mivel annak hiánya menthetetlen.
2. Pótolhatatlan: Az előzmények írása nem pótolható az orvos memóriájával, mivel logikus, hogy nem emlékszik vagy ismeri az egyes betegek összes részletét.
3. Privát: Tartalmának titkosságával kell jellemezni. Az óvatosság által diktált tanácsok alapján a szakmai titok nyilvánosságra hozható:
- A betegnek, ami szigorúan foglalkoztatja és megfelel neki.
- A beteg hozzátartozóinak, ha a nyilvánosságra hozatal segíti a kezelést.
- Kiskorúak vagy értelmi fogyatékos személyek esetén a betegért felelős személyek.
- A törvény által előírt esetekben az igazságügyi vagy higiéniai és egészségügyi hatóságokhoz.
- Az érdekelt felek számára, ha helyrehozhatatlan testi hibák vagy súlyos fertőző, fertőző vagy örökletes betegségek miatt a házastárs vagy utóda élete veszélyben van.