Epekövek (AMF 2013) Eset tárgyában

Egy 40 éves elhízott nő, akinek nincs más személyes előzménye, aki az egészségügyi központjában lévő sürgősségi osztályra érkezett, a hirtelen fellépő fájdalom miatt, a megfelelő subcapularis szinten, körülbelül 4 órás evolúcióval, amely az epigastrium és a jobb hypochondrium, epehányással és hányással. Nem utal acholia-ra vagy coluria-ra. Vizsgálatkor a jobb felső negyedben tapintáskor jelentkező fájdalom kiemelkedik, egyéb érdekes megállapítás nincs. Perifériás vénás vonalat vezetünk, és 2 g metamizolt és 10 g metropropramidot adunk be, de a fájdalom nem csillapodik, és ezt követően 100 mg meperidint adunk be. A fájdalomcsillapítás után hazaengedték, fájdalomcsillapítással és megbeszéléssel az elsődleges gondozó (PC) orvosához egyszerű epebél kólika diagnózisával.

48 óra elteltével visszatért a konzultációra, mert a fájdalom fokozódott, nem csökkent az előírt fájdalomcsillapítással, és a beteget kórházba utalták, ahol érkezéskor 37,8 o C-os láz, 115 ütés/perc tachycardia és normotension volt; Vizsgálata során fájdalmat tapasztalt a jobb felső negyedben, pozitív Murphy-jellel. Laboratóriumi vizsgálatot igényelnek, amely neutrofilia nélkül leukocitózist, normál májenzimekkel és bilirubinszinttel rendelkező biokémiát, normál vizeletet, normál elektrokardiogramot (EKG), normál mellkasi és hasi radiográfiát mutat. A bonyolult epeúti kólika gyanúja miatt hasi ultrahangot kértek (1. ábra), amely kitágult epehólyagot mutatott a fal mérsékelt diffúz vastagságával (4 mm), kettős kontúrú ödémás, epehólyag-iszappal az epehólyagban és legalább egy 1 cm-es kő a cisztás csatornában és pozitív ultrahang Murphy jele. Akut kolecisztitist gyanítva a beteget az ügyeletes sebész értékeli, aki sürgősségi kolecisztektómiát végez. A beteget 72 órával később komplikációk nélkül engedik ki.

Főbb pontok

A nyugati országokban a leggyakoribb kövek a koleszterin vagy a kevert kövek (75%), a nőknél ez a legmagasabb.
Az epekövek jellegzetes tünete a fájdalom.
Bármely figyelmeztető jel jelenléte a szövődmények valószínű fennállására sürgős ultrahangot és műtéti vagy emésztőrendszeri értékelést igényel.
A hasi ultrahang az alacsony költség mellett magas érzékenysége és 95% -os specificitása miatt a választott diagnosztikai eljárás.
A tüneti kolelithiasis végleges kezelése a kolecisztektómia, mivel megszünteti a követ és megakadályozza a kiújulást.

Koncepció

Az epekő gyakori betegség, prevalenciája nagyobb a nőknél (2: 1), különösen 65 éves kortól 1-3 éves korig .

A legtöbb esetben ezek koleszterin kövek, amelyek általában észrevétlenek maradnak, mivel tünetmentesek, mivel ez általában jóindulatú folyamat, kevés hosszú távú morbiditással.

Az epekövek jellegzetes tünete az órákig tartó intenzív fájdalom, amely a jobb felső negyedben helyezkedik el, és amely az epigastriumba vagy a hátba sugározhat, néha hányinger, hányás vagy mindkettő kíséretében.

Az e betegeknél gyakran megjelenő epeúti diszpepszia (zsír intolerancia, puffadás, erős emésztés stb.) Nem specifikus erre a folyamatra, és a kolecisztektómia utáni eltűnése nem biztosított 1 .

Etiopatogenezis

A nyugati országok lakosaiban a leggyakoribb kövek a koleszterin vagy a kevert (75%) kövek, a nőknél gyakoribb, bár a régiótól és a fajtól függően vannak eltérések. A családtörténet, az elhízás vagy az alacsony kalóriatartalmú étrend miatt bekövetkező gyors fogyás 3,4 kockázati tényező (1. táblázat). Egyéb tényezők közé tartozik a lipidcsökkentő kezelés (fibrátok), a korábbi terhességek, a jejunoileális by-pass vagy az ösztrogén kezelések is.

A bilirubin kalcium-sói által képzett pigmentkövek (amelyek lehetnek fekete kövek, ahol a bilirubin polimerizált formában van, megjelenésükben amorf, vagy laminált formában okkerkövek, nagyobb koleszterinmennyiséggel rendelkeznek), ezek 25% -ot tesznek ki, és ezek a gyakoriság az életkor előrehaladtával növekszik. Ezek a hemolitikus betegségek, a krónikus alkoholizmus, a cirrhosis és az idősek 3,4 esetében jelentkeznek .

Diagnosztikai kritériumok. Májkólika kolecisztitisz gyanújával. Milyen vörös zászlókat kell figyelembe venni a differenciáldiagnózis során?

A fő jellemző tünet a fájdalom, nem szigorúan kólika, hanem általában órákig tartó "hullámokban", amelyek a jobb hypochondriumban helyezkednek el, és néha a hátba sugároznak, az epigastrium és néha a mesogastrium, kísért vagy nem, hányingertől és hányástól.

Vizsgálatkor a beteg afebrilis (a láz akut cholecystitisre vagy cholangitisre utalna), nem mutat sárgaságot, bár ez néha finom lehet, és komplikált biliarikus kólikát ki kell zárni, ha acholia és choluria kísér. A hasban fájdalmat, sőt önkéntes védekezést is észlelünk a jobb hypochondrium 3,4,6 szintjén .

Akut kolecisztitisz esetén a beteg az esetek 75% -ában májkólikáról számolt be, hasonló jellegű fájdalommal, de a vizsgálat során a beteg lázas, és sárgaság (10%) is előfordulhat a kapcsolódó koledocholithiasis vagy az epe összenyomódása miatt. csatorna (Mirizzi-szindróma), a peritonizmus jelei pozitív Murphy-jellel 1,2 .

A Murphy-jel viszonylag specifikus lelet akut kolecystitisben, a jobb subcostalis régióban tapintás során fájdalom keletkezik; felismerhető, ha a vizsgáló kezét közelebb hozza a gyulladt epehólyaghoz.

Az epekövekkel járó szövődmények a következők: akut hasnyálmirigy-gyulladás, choledocholithiasis, akut cholecystitis, cholecysto-intesztinális vagy cholecysto-choledochal fistula, epekő ileus és ritkábban epehólyag neoplazia.

Az epeúti kólikát meg kell különböztetni a has felső részének egyéb folyamataitól, mint például: fekélyes kitörés, rejtett perforáció, hasnyálmirigy-gyulladás, vakbélgyulladás, jobb oldali pyelonephritis vagy máj eredetű patológia (többek között daganatok, hepatitis, hydatid ciszta) 4 .

Figyelembe kell vennünk a mellkasi eredetű folyamatokat is, mint például a nyelőcső görcsje, a hiatal sérv, a koszorúér-betegség, a jobb alsó lebeny tüdőgyulladása, a pleura effúziója vagy a tüdőinfarktus.

Figyelembe kell venni a dorsolumbalis gerincből eredő patológiát és a funkcionális dyspepsiát is.