Fertőzések a protézisek megelőzésében és kezelésében - Medwave
Ez a teljes szöveg az Alemana Klinika által 2000. december 1-jén és 2-án Santiagóban szervezett Továbbképző Orvostanfolyam, Infektológiai Modul szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tanfolyamvezető: Dr. Luis Miguel Noriega.
Bevezetés
Hivatkozni fogok a protézises ízületi fertőzésekre és az elmúlt tíz-tizenkét évben a központomban felhalmozott tapasztalatokra. Ez a helyzet komoly problémává vált az eszközök beültetésének növekvő gyakorisága miatt. A hetvenes évek közepe óta drámai módon nőtt az Egyesült Államokban és minden bizonnyal Chilében és a világ más részein is beültetett protézisek száma. 1997-ben, az utolsó évben, amelyre vonatkozóan jó adatok állnak rendelkezésre hazánkban, 600 000 becsült becsléssel becsültük a teljes csípő- és térdprotézist. Ez nem veszi figyelembe az ízületek többi részét, például vállakat, könyökeket, ujjakat, bokákat stb. Kitérek ezeknek a fertőzéseknek az epidemiológiájára, mikrobiológiájára és diagnosztizálására, azok osztályozására, hogy javaslatot tegyek az orvosi és sebészeti kezelési stratégiákra, majd röviden kibővítem a nehéz probléma kezelésére rendelkezésre álló orvosi és sebészeti lehetőségeket.
Diagnózis
Ez nem nehéz, ha a protézisben fistulák vannak. Azonban nem minden betegnél jelentkezik ürítő fistuláris traktus, csupán az esetek körülbelül egyharmada publikált sorozatban. A láz ritka, kivéve az akut szeptikus ízületi gyulladásokat, amelyek nagyon ritkák a krónikus fájdalom szindrómához képest, amelyet nehéz megkülönböztetni a protézis aszeptikus lazításától. Az ödéma nagyon jól észlelhető a teljes térdprotézis során, de a csípőprotézisnél nehezebb. A legtöbb beteg bizonyos fokú fájdalommal és az érintett ízület funkcionális impotenciájával jelentkezik.
Ami a preoperatív vizsgálatokat illeti, amelyek lehetővé teszik a krónikus aszeptikus lazulás megkülönböztetését a fertőzéstől, számos tesztet kipróbáltak, például HSV, C-reaktív fehérje, ízületi folyadék aspiráció, röntgenfelvételek, csont és gallium szcintigráfia kombinációi, szcintigráfia technéciummal, A leukociták izotópos jelölése indiummal, nemrégiben pedig radioaktívan jelzett ciprofloxacinnal. A következtetés az, hogy egyetlen vagy közös teszt sem képes kategorikusan kizárni a fertőzést, alacsony érzékenysége és specifitása miatt. Így a traumatológus abba a helyzetbe kerül, hogy belép az osztályra, anélkül, hogy 100% -os biztonsággal tudná, van-e fertőzés vagy sem.
A sebészek tehát intraoperatív vizsgálatokra támaszkodva mondják meg nekik, hogy ellenőrizzék vagy eltávolítsák a protézist, vagy beavatkoznak-e egy fertőzés kezelésére. Gram foltja közismerten rossz ebben a tekintetben: több vizsgálatban az érzékenysége csak 10% volt. A termesztés, mivel nagyon specifikus, amint azt több sorozat is kimutatta, sajnos nem a művelet során vagy a pavilonban eredményezi az eredményeket, hanem sokkal később. Ezenkívül a kultúrákat számos helyzet befolyásolhatja, például orális vagy intravénás antibiotikumok preoperatív alkalmazása, vagy hamis negatívumhoz vezető helyi antibiotikumok. Egyre több olyan beteget észlelnek, akiknél antibiotikumokkal - például tobramicinnel vagy gentamicinnel - átitatott cementet használnak a fertőzés megelőzésére, és vannak olyan esetek, amikor több év után felülvizsgálatot végeznek, mert a cement megrepedt és jelenléte dokumentálják a gentamicin szinoviális folyadékban való elhelyezését a protézis közelében. Ez egyértelműen arra utal, hogy a kultúráknak erre az okra is lehetnek hamis negatívjaik.
Ezért a traumatológiai sebészek a történelem során a legtöbbet alkalmazták a fertőzés jelenlétének indikátoraként, a makroszkopikus vizsgálaton kívül a protézis körüli szinoviális szövet biopsziája. Lényegében azt keresi, hogy a polimorfonukleáris sejtek (PMN) száma a legnagyobb nagyítású mezőnként. Sajnos a fertőzés standardizált meghatározása a patológusok szintjén nincs. Számos tanulmány készült erről a 90-es években. Nagyon különböző módon értékelik őket, mezőnként 5 PMN, 10, 2 stb. és definíció szerint a prediktív érték 10 és 100% között mozog.
Sajnos igaz, hogy a protézis revíziójának elvégzése előtt ma nincs szabványos módszer arra, hogy megtudjuk, van-e fertőzés vagy sem.
Epidemiológia és mikrobiológia
Központunk adatai, amelyek 24 000 csípőízületi műtét és 14 000 teljes térdízület műtétet végeztek 1969 és 1991 között, azt mutatják, hogy mindkét esetben a fertőzés előfordulása a legmagasabb hat hónap és egy év között van az implantáció után, és hogy nagyon alacsony szintre esik egy-két év után. Ez arra utal, hogy epidemiológiai szempontból a legfontosabb patogenetikai mechanizmus egy operatív fertőzésben kezdődik, valószínűleg a seb szennyeződése vagy hematogén terjedése miatt a korai posztoperatív időszakban.
Ezen fertőzések mikrobiológiája nem sokban különbözik a hosszú csontos osteomyelitis esetében említettektől. Sorozatunkban a legtöbb fertőzés a következménye Streptococcus koaguláz (-), amelyek intézményünkben 70-80% -ban rezisztensek a meticillinnel szemben. Az esetek 23% -ában ennek köszönhető S. aureus, ebből 10-15% rezisztens a meticillinnel szemben. A polimikrobiális fertőzések 12% -ot tesznek ki, és a gram-negatív bacilusok nagyon ritkák; amikor megjelennek, akkor a korai posztoperatív időszakban van. Az esetek mindig 10% -át ismeretlen kórokozók okozzák, mivel a betegeket egy másik intézményből fogadják, ahol nem végeztek tenyésztést, vagy mert a tenyészet negatív volt. Ezen esetek nagy része anaeroboknak és streptococcusoknak köszönhető.
Az ezen a területen végzett kutatások kimutatták, hogy a fő kockázati tényezők a következők: immunszuppresszió, előrehaladott életkor, olyan betegségek, mint a cukorbetegség, a reumás ízületi gyulladás, az elhízás, a helytelen táplálkozás és mások. Egyes adatok arra utalnak, hogy az anesztézia kockázata, amint azt az Amerikai Aneszteziológusok Társasága figyelembe veszi, szintén kockázati tényező ezeknek a fertőzéseknek a HIV-ben szenvedő betegeknél. S. aureus, akiknél a korai posztoperatív időszakban nagyobb a staphylococcus fertőzések kockázata.