Hemodiafiltration online nephrology naprakész
Ingyenes hozzáférésű, frissíthető elektronikus szerződés.
Nefrológiai ismeretek témakör navigátor.
A spanyol Nefrológiai Társaság Nefrológiai Szerkesztõcsoportjának kiadása.
Tekintse meg a S.E.N egyéb kiadványait.
Szerkesztők
Kórházi Klinika. Barcelona
A dialízis során a konvektív transzport lehetővé teszi a közepes és nagy molekulatömegű oldott anyagok nagyobb eltávolítását, amelyek diffúzióval történő elvesztése annál nehezebb, minél nagyobb a molekula mérete. Az oldott anyagok konvekcióval történő eliminálása a legközelebb a vese glomerulus fiziológiai működéséhez, ahol eliminációjukat főként ultraszűréssel hajtják végre.
A hemofiltráció olyan eljárás, amelynek során nagy mennyiségű vizet és oldott anyagot kizárólag konvekciós transzporttal távolítanak el, ami a közepes és nagy molekulák magas eltávolítását eredményezi. A diffúz transzport hiánya azonban alacsony molekulatömegű toxinok viszonylag alacsony eltávolítását eredményezi. Ez a korlátozás, a helyettesítő folyadékok magas költségeivel együtt oda vezetett, hogy krónikus vesebetegségben szenvedő betegek kezelésében felhasználásra kerültek. Másrészt a hemodiafiltrálás (HDF) a nagy áramlású hemodialízis és a hemofiltráció kombinációjaként képes egyesíteni mindkét eljárás előnyeit, biztosítva a kis, közepes és nagy molekulák nagy tisztítási hatékonyságát [1] [2].
Az első HDF-eredménnyel kapcsolatos eredményeket 1978-ban írták le [3]. Ennek a technikának a legnagyobb korlátja a helyettesítő folyadékok magas költsége volt. Ezt a hátrányt in-line HDF-rel oldották meg, amelyben a helyettesítő folyadékot a dializáló folyadék ultraszűrési eljárásából nyerik nagy permeabilitású és nagy endotoxin-adszorpciós kapacitású membránon keresztül. Ily módon alacsony előállítási költséggel és megfelelő minőségű reinfúziós folyadékot kapunk a vérkeringésbe történő közvetlen infúzióhoz. Az online HDF-sel kapcsolatos első eredményeket a Canaud előzetesen 1987-ben tette közzé [4], azóta fontos technikai fejlődés történt, amely lehetővé tette a konvektív szállítás növelését [5].
A HDF online műszaki jellemzői A technika leírása
Az Inline HDF egy olyan technika, amely nagy mennyiségű konvektív transzportot biztosít és amelyben a helyettesítő folyadék egyidejűleg a dialízis folyadékból áll elő. Ehhez ultratiszta víz, megfelelő monitor, amely lehetővé teszi a reinfúziós folyadék előállítását a sterilitás garantálása mellett, és nagy áramlású dializátor szükséges. (1. ábra) vázlatosan ábrázolja a kezelés különböző összetevőit.
A dialízis folyadékot egy ultratiszta vízellátás rovására készítik, amellyel a savkoncentrátumot és a porított hidrogén-karbonátot hígítják. A hemodialízis egységek vízkezelő rendszereinek jellemzőit a munka egy másik témája részletesen részletezi (link). Összefoglalva: a dialízis folyadéknak sterilnek kell lennie, az endotoxin-számnak 200 µm-nek kell lennie a belső ellenállás csökkentése és ezáltal a konvektív térfogat növelése érdekében. Az erősen konvektív kezelések elvégzéséhez kerülni kell a nagy adszorpciós kapacitású dializátorokat, például a polimetil-metakrilátot.
Minden kezelést követően a monitort meg kell mosni és fertőtleníteni nagy baktériumölő képességű vízkőtelenítő oldattal. Ehhez hidrogén-peroxid, ecetsav és perecetsav keverékét használják. Ha a monitort egy ideig nem használják, célszerű bizonyos időközönként fertőtleníteni, hogy elkerülhető legyen a baktériumok biofilmje. Az 1000 CFU/ml-nél nagyobb tenyészetek alkalmanként történő megtalálása gyakran társul egy bakteriális biofilm képződésével [18].
A szállított víz és a dialízis folyadék bakteriológiai jellemzőit, endotoxin-számát rendszeresen, legalább havonta egyszer ellenőrizni kell, biztosítva, hogy azok megfeleljenek a szabványokban meghatározott minimumnak [19]. Ezenkívül ajánlott a kezelt víz visszavezető gyűrűjét legalább hat hónapon keresztül sterilizálni.
A fertőtlenítés elvégzése után biztosítani kell a fertőtlenítő folyadék maradványainak hiányát, amelyhez manuális kolorimetriás vizsgálatot kell alkalmazni, amelyet általában a gyártó biztosít. Ezt az ellenőrzést minden munkamenet előtt el kell végezni.
Másrészt az egyes kezelések megkezdése előtt a monitor automatikusan elvégzi az ultraszűrő membránok integritási tesztjét, nagy nyomásnak kitéve őket. E megerősítés nélkül az online HDF munkamenet nem indulhat el.
Az online HDF-et hatékonynak ítélték bizonyos specifikus indikációkban, mint például a hiperfoszfatémia, az alultápláltság, a gyulladás, az álmatlanság, a nyugtalan láb szindróma, a polineuropátia, a vérszegénység, a viszketés és az ízületi fájdalom; megakadályozhatja a dialízishez kapcsolódó amiloidózist és a fertőző szövődményeket, valamint javíthatja a hemodinamikai toleranciát.
Hyperphosphataemia: Az online HDF javítja a foszfor eliminációt, így lehetőségként lehetne fontolóra venni a hiperfoszfatémia kezelésének javítását. Ebben az értelemben, bár egyes szerzők kimutatták, hogy az online HDF-kezelés jobb foszfor-clearance-et ér el, mint a hagyományos HD [20] [21] [22], mások nem mutattak különbséget a szérumszintekben a nagy áramlású HD és az online HDF között [23].
Alultápláltság. Az urémiás betegek étvágytalansága összefügg az urémiás anyagok felhalmozódásával. Urémiás patkányokban Anderstam et al. [24] 1000–5000 Da tartományban izolált és azonosított toxinokat urémiás plazmában, amelyek szintfüggő módon elnyomták az étvágyat. A dialízisben szenvedő betegeknél általában emelkedett leptinnek (PM 16000 Da) anorektikus hatása van [25], ezért HDF-mel történő nagyobb eliminációja hozzájárulhat az étvágy növekedéséhez.
Anémia. Az online HDF fokozhatja az eritropoietinre adott választ az eritropoézist gátló közepes és nagy molekulák kiürülésének eredményeként. Rövid betegsorozat kimutatta, hogy az online HDF javíthatja az anaemiát vagy csökkentheti az eritropoietin dózisát [9] [26] [27] [28], bár más szerzők nem tudták megerősíteni ezeket a megfigyeléseket [11] [23] [29] [ 30]. Az online HDF és a hagyományos HD prospektív crossover vizsgálata az anaemia javulását mutatja, amikor a betegek HDF-et kapnak [31].