Megengedő alultápláltság a kritikus betegben - Medwave
Ez a teljes szöveg a Chilei Klinikai Táplálkozási Egyesület IV. Kongresszusa keretében, Santiagóban 2005. április 28. és 30. között tartott konferencia szerkesztett és átdolgozott átirata. Az eseményt a Chilei Klinikai Táplálkozási Szövetség szervezte.
A chilei Klinikai Táplálkozási Egyesület elnöke: Dr. Julieta Klaassen.
Tudományos kiadás: Dra. Eliana Reyes.
Bevezetés
A kritikus betegek súlyos orvosi és műtéti kórképek széles spektrumát fedik le, amelyeket intenzív osztályon kell kezelni. A beteg táplálkozási támogatásának az intenzív osztályon a következő céljai vannak, ha a beteg eléri a hemodinamikai stabilitást:
- Az alultápláltság megelőzése: A beteg legalább 5-10 napig nulla kezelést kap (az American Enteral and Parenteral Nutrition Association jelenlegi szabványai által javasolt időszak a támogatás megkezdéséhez), mivel az alultápláltság nagyobb morbiditással jár.
- Támogassa a fehérjeszintézist, így a sebek, az izmok és a belek helyreállíthatók, és a fertőzés elleni védekezésben részt vevő fehérjék előállíthatók.
Ezeket a célokat szem előtt tartva emlékeztetni kell néhány definícióra:
- Hipermetabolizmus a nyugalmi energia kiadások növekedése; kritikus betegekben az izomvesztés oka.
- Katabolizmus Ez a szövetvesztés, negatív nitrogénmérleggel a megnövekedett nitrogénveszteség miatt. Ez a vázizomból történik, és aminosavakat biztosít a glükoneogenezishez és az akut fázisú fehérjék szintéziséhez.
- Anabolizmus szöveti szintézist jelent, és ehhez pozitív nitrogénegyensúly elérése szükséges.
Ha az energiafelvétel megfelelő (1500 kal/nap), a nitrogénbevitel növekedése képes a nitrogénmérleg javítására; Ez csak akkor fordul elő, ha a kalóriabevitel elegendő, még akkor is, ha a fehérjebevitel megnövekszik, amint azt egy 1981-ben publikált tanulmány bizonyítja.
A kritikus páciensnél súlyos anyagcsere-változások következnek be, amelyek az általuk okozott alultápláltság állapota miatt nagyobb morbiditáshoz vezetnek. Ismeretes, hogy 1 g vizelet nitrogénvesztesége egyenértékű 30 g sovány szövet elvesztésével; vagyis 15 g vizelet-karbamid-nitrogénnel rendelkező beteg elveszíti a fél kiló sovány masszát. Kimutatták, hogy 0,64 g sovány tömeg elvész a posztoperatív periódus alatt (Shizal H. Sebészet 1979; 85: 496-503).
Értékelni kell a kritikus betegeknél a táplálkozási támogatás kialakulásának kockázata és haszna közötti kapcsolatot. Az instabil betegeknél fokozott a kockázat, mert a térfogat túlterhelése, a hiperglikémia, az elektrolit- és a savbázis zavarai vagy a hasmenés könnyen kiválthatók.
A táplálkozási támogatás alapjai
A táplálkozási támogatást a következő elemek igazolják:
- Összefüggés van a táplálkozási állapot és a klinikai evolúció között, amit a táplálkozási támogatás hatékonyságának prospektív és retrospektív vizsgálata mutat be ezeknél a betegeknél.
- A táplálkozási támogatás néha javítja az alultápláltság markereit is.
- Emlékeztetni kell arra, bár nyilvánvalónak tűnik, hogy az élő szervezetek meghalhatnak, ha egy bizonyos időre nélkülözik őket a tápanyagoktól.
- Végül néha jobb, ha valamit csinálunk, mint hogy nem csinálunk semmit, mert valamilyen előny érhető el, és ezenkívül csökkenti a tehetetlenség érzését a betegek előtt (Koretz R. Am J Respir Crit Care Med ezerkilencszázkilencvenöt; 151: 570-3).
Ezek az alapok azonban számos hibát tartalmaznak:
- Az asszociáció nem bizonyítottan oka; az alultápláltság a beteg alapbetegségének következménye lehet.
- A továbbfejlesztett markerek nem jelentik és nem garantálják a klinikai javulást.
- A kizárólag az alultápláltság okozta halál az alapbetegséghez képest akkor fordul elő, ha a testsúly több mint 40% -a elvész.
- Az ellenőrizetlen vizsgálatok nem biztosítják, hogy mi történik, ha a beavatkozást nem hajtják végre.
- A betegre káros beavatkozás rosszabb, mint a semmittevés.
A jelenlegi szakirodalom áttekintése során annak meghatározása érdekében, hogy a táplálkozási támogatás befolyásolja-e a kritikus betegek evolúcióját, kiábrándító adatok jelennek meg azok számára, akik ezt az intézkedést alkalmazzák, mivel néhány metaanalízis azt mutatja, hogy a parenterális táplálkozás során a mortalitás növekszik; továbbá nincs vita arról, hogy az enterális táplálkozással a fertőzések csökkennek-e a parenterális táplálkozáshoz képest. Az enterális táplálkozást illetően a gyomor-táplálkozásnak több szövődménye lenne, mint a vékonybél táplálékának.
Mivel a táplálkozási támogatás egyik ikonja, a parenterális táplálás a megnövekedett mortalitással társul, ennek az eljárásnak a különböző aspektusait kezdték áttekinteni. Először is, a parenterális táplálást akkor alkalmazzák, ha a szerv működésének átmeneti vagy tartós elvesztése van; Ebben az értelemben ugyanúgy kell értelmezni, mint a dialízis alkalmazását (vagyis amikor a vese elégtelen) vagy a mechanikus lélegeztetést (amikor a betegnek légzési elégtelensége van).
A parenterális táplálás eredményének elemzése ellen a kritikus betegek szokásos ellátása során 26 vizsgálat meta-analízisét hajtották végre, amelyek közül csak 6-ot végeztek intenzív osztályon szenvedő betegeknél, és kettő az enterális táplálkozásra vonatkozott, ezért 4 vizsgálat maradt, néhány meglehetősen régi és számos csökkent betegek száma: Abel, 1976, 44 alultáplált beteg, szívsebészet; Sax, 1987, 54 beteg; Reilly, 1990, 18 alultáplált, májtranszplantáció; Sandstrom, 1993, 300 trauma-műtéti beteg. Ebben a metaanalízisben a parenterális táplálás nem volt hatással a mortalitásra, szemben a szokásos ellátással, ehelyett a szövődmények és a kórházi tartózkodás gyakoribb előfordulásával társult.
Ezekben a betegeknél fontos ismerni az alapbetegséget, az általa okozott anyagcsere-változások miatt; az alkalmazott kezelés, mivel a kalóriaigény változhat; tápláltsági állapotát, hogy ne zavarja az immunrendszert, és a beteg képes legyen megfelelő reakciót adni a stresszre.
A kritikus beteg táplálkozási hozzájárulását gondosan értékelni kell, hogy ne táplálják alul a beteget; ez utóbbi súlyosbíthatja a sovány tömeg elvesztését, megnehezítheti a szellőzés visszavonását, késleltetheti a gyógyulást, megváltoztathatja a védekezést, és ezáltal növelheti a fertőzéseket. Éppen ellenkezőleg, ha a beteg túl van töltve a kalóriaigényen túl, komplikációkat is kiválthat, mint például azotemia, máj steatosis, hiperkapnia, hiperglikémia, hiperlipidémia, folyadéktúlterhelés és elektrolit rendellenességek.