Orális antikoagulánsok krónikus vesebetegségben Nefrología al día
Ingyenes hozzáférésű, frissíthető elektronikus szerződés.
Nefrológiai ismeretek témakör navigátor.
A spanyol Nefrológiai Társaság Nefrológiai Szerkesztõcsoportjának kiadása.
Tekintse meg a S.E.N egyéb kiadványait.
Szerkesztők
Francisco angyali franczia
Lara belmar vega
Nefrológiai szolgálat. Marqués de Valdecilla Egyetemi Kórház. Santander (Spanyolország)
Krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek vérzéssel és trombotikus hajlamokkal rendelkeznek, ezért az AF esetén antikoaguláció indikációja összetett. Az AF a leggyakoribb krónikus szívritmuszavar, különösen a tromboembólia és az ischaemiás stroke a legfontosabb szövődmény. Az elmúlt években olyan új orális antikoaguláns gyógyszereket fejlesztettek ki, amelyek a klasszikus K-vitamin antagonistákkal (VKA) szemben a sztrók, a szisztémás embolia és a vérzés kockázatának megelőzésében fölényt mutattak, hatékony alternatívát jelentve számukra.
A CKD-ben szenvedő betegek a napi klinikai gyakorlatban nehezen megoldható problémát jelentenek. Egyrészt vérzéses hajlamuk van az elsődleges vérzéscsillapítás megváltozása, a vérlemezke-diszfunkció következménye és a vérlemezke-subendothelium kölcsönhatás megváltozása következtében [1], másrészt több tényező által motivált trombotikus hajlam. endotheliális károsodás, a koagulációs faktorok növekedése és a fibrinolitikus fehérje kimerülése [2]. Ezért az antikoaguláció javallata a pitvarfibrillációval szemben összetett, és még inkább az új orális antikoagulánsok megjelenésével szemben, amelyek különböznek vese farmakokinetikájukban.
A hozzájárulás célja az antikoagulációval kapcsolatos döntések tisztázása olyan betegeknél, akiknél CKD-ben pitvarfibrilláció alakul ki, és melyik lenne a legjobb antikoaguláns gyógyszer minden esetben.
A pitvarfibrilláció epidemiológiája és hajlamosító tényezői CKD-ben
A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakoribb krónikus szívritmuszavar, és prevalenciája CKD-ben 10-20-szor magasabb, mint az általános populációban [3]. Valójában az AF és a CKD nagyon gyakran esik egybe: az AF-ben szenvedő betegek egyharmada szenved CKD-vel, a CKD-s betegek 15% -a pedig úgy tűnik, hogy van AF [4]. A Holterrel vizsgált hemodializált betegeknél az AF gyakorisága eléri a 27% -ot. Nincsenek pontos adatok a nem dializált CKD-s betegekről (1. táblázat)
A CKD-s betegeknél az AF ilyen nagy gyakoriságára hajlamosító tényezők kardiovaszkuláris betegségekkel társulnak. A CKD-ben szenvedő betegeknél magas a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata, és ezzel egyidejűleg és ellenkező irányban a CKD előfordulása magasabb a szív- és érrendszeri betegségben szenvedőknél, mint az általános populációban, ami rosszabb prognózissal jár. Konkrétan olyan tényezők, mint: vaszkuláris és szelepi meszesedés, bal kamrai hipertrófia, hidroelektrolit-változások a dialízis során és a renin-angiotenzin-rendszer (RAAS) hiperaktivitása hajlamosak az AF megjelenésére. A közelmúltban egy tanulmány pontosan kimutatta, hogy a RAAS ACEI-vel és/vagy ARA2-vel történő gátlása hatékony a dialízisben szenvedő betegek elsődleges megelőzésében [5].
A stroke kockázata CKD-ben
A stroke jelenléte egyértelműen növeli a halálozást a CKD-ben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a CKD-s betegekével [13].
A stroke kockázata CKD-ben AF-szel. CHA2DS2-VASc index
Szolgáltatásunkban az agyvérzéssel összefüggő tényezők közé tartozik a cukorbetegség, a szívinfarktus vagy az angina pectoris, a magas vérnyomás, az intermittáló arteriosclerosis/claudication, valamint a HD előtti agyi érrendszeri baleset [7]. Az AF-t azonban nem társult tényezőként találtuk, mint más újabb munkákat [14], hanem valószínűleg azért, mert nem különböztette meg az iszkémiás stroke-ot a vérzéses stroke-tól. Az American Heart Association 2014. évi klinikai gyakorlati irányelveiben [15] a pitvarfibrillációban szenvedő betegek stroke-kockázatának felmérésére a CHA2DS2-VASc indexet (1B) ajánlják. Láthatjuk, hogy a legtöbb vesebetegnek magas a stroke kockázata (2. táblázat).
Vérzés kockázata CKD-ben. HAS-BLED index
Ismét láthatjuk, hogy a vesebetegeknél magas a vérzés kockázata a HAS-BLED pontszám alapján (3. táblázat).
Antikoagulációs kritériumok AF-ben szenvedő betegeknél
Amellett, hogy megpróbálja visszaállítani a sinus ritmust azokban az esetekben, amikor ez indokolt, vagy a szívritmus szabályozására tartós vagy állandó AF-ben szenvedőknél, az embolikus jelenségek megelőzésének mindkét stratégiát kísérnie kell.
A klasszikus antikoagulánsok par excellence a K-vitamin antagonisták (VKA). A VKA-val végzett antikoaguláns terápia 67% -kal csökkenti a stroke kockázatát, és 26% -kal csökkenti a minden okból eredő halálozást [18]. Farmakokinetikai és farmakodinamikai profilját azonban jelentősen befolyásolja a többszörös gyógyszerkölcsönhatás és a genetikai polimorfizmus, valamint az étrendi K-vitamin bevitele. Emiatt szükség van a 2–3 közötti nemzetközi normalizált arány (INR) gyakori monitorozására, valamint folyamatos klinikai megfigyelésre és betegképzésre, ami a betegek és az orvosok számára erőfeszítést jelent és költséges az egészségügyi rendszer számára [19]. Az az idő, amikor a betegek terápiás tartományban vannak, befolyásolják a gyógyszer eredményét, oly módon, hogy az idő 70% -ának csökkenése a stroke kockázatát egyötödével csökkenti, összehasonlítva azokkal, akik csak az idő 30% -át teszik ki. A vérzés, a halál és a szívinfarktus kockázata szintén csökken [20].
Két nemrégiben készült Cochrane-értékelés az orális antikoagulánsok hatásait vizsgálja a stroke megelőzésében [21]. Azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében korábban nem volt stroke, a sintrom-kezelés INR-értékekkel 2-3 között csökkenti a stroke és a halál epizódjait a nonvalvularis AF-ben szenvedő betegeknél. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében insult volt, a klasszikus orális antikoagulánsok hatékonyabban voltak képesek megelőzni a visszatérő stroke-ot és a fő érrendszeri eseményeket, mint a thrombocyta-gátlók. Az antikoagulánsok azonban a súlyos extracranialis vérzés jelentősen megnövekedett kockázatával jártak [22]. Az American Heart Association (AHA) 2014-es klinikai gyakorlati irányelveiben nem valvularis AF-ben szenvedő, korábbi stroke-ot, átmeneti ischaemiás epizódot vagy CHA2DS2-VASc pontszámot meghaladó vagy egyenlő 2-es ponttal rendelkező betegek számára ajánlott orális antikoagulánsok alkalmazása: warfarin INR-rel 2 -3 (A bizonyíték), dabigatrán (B bizonyíték), rivaroxaban (B bizonyíték) vagy apixaban (B bizonyíték)