Pneumatikus dilatáció achaláziában Rövid távú tapasztalat különböző átmérőjű léggömbökkel
Pneumatikus dilatáció achaláziában: rövid távú tapasztalat különböző átmérőjű léggömbökkel
Dr. Gori Hugo *, García Elizabeth *, Benítez Sylvia *, Bracho Víctor *, Pernalete Beatriz *, Ascanio Belitza *, Urbina Carmen *, Salazar Yeisi **, Jiménez Pedro **, Lara Jacinto ***.
A "Carlos Arvelo" Katonai Kórház gasztroenterológiai osztálya, Caracas-Venezuela.
** Posztgraduális lakosok,
*** Tanszékvezető.
Kulcsszavak: Achalasia, léggömb dilatáció, dysphagia, ballon átmérő.
Kulcsszavak: Achalasia, pneumatikus léggömb dilatáció, dysphagia, ballonátmérők.
Megkapta 2007. szept. áttekintették 2007. nov. Elfogadott 2008. február.
BEVEZETÉS
Az Achalasia kifejezést először 1915-ben vitte be az irodalomba Arthur Hurst, és szó szerint "a kikapcsolódás hiányát" jelenti. Elsődleges motoros rendellenességnek minősítve, más néven megaesophagus, esophagoectasia, a nyelőcső idiopátiás tágulata, nyelőcső dyskinesia stb. (1-2). Alacsony megjelenési aránya van, felnőtteknél évente 100 000 lakosra körülbelül 0,6–1. Gyakrabban fordul elő fiatal felnőtteknél és főleg nőknél (3). Etiológiája még mindig ismeretlen, mivel számos elméletet javasolt, anélkül, hogy egyiket is a fő tényezőnek tekintenék. Az Auerbach plexus ganglionsejtjeinek degenerációja vagy hiánya (Rake 1926-ban), a vagus hátsó magjának elváltozásai (kimura 1929 és Casella 1954), túlérzékenység az acetilkolinra (Yngelfinger 1951) (1-3), a gyomor gyors kiürülése folyadékok számára és felgyorsult a béltranzit, arra a következtetésre jutva, hogy az emésztőrendszer denervációja van (Eckard és mtsai 1989) (4). Más betegségek szimulálhatják az achalasiát, mint például a Chagas-kór, a szív rosszindulatú daganatai és a kollagenózis (5-8) .
Klinikai és kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy patogenezise neuromuscularis eredetű, amelyet a nyelőcső test aperisztaltikája, a hipertóniás alsó nyelőcső záróizom (LES), az LES hiányos vagy hiányos ellazulása nyeléssel, valamint az étel és a nyál megtartása miatti pozitív intraesophagealis nyomás jellemez. (9-12). A fő szövődmények az alultápláltság, az aspirációval járó tüdőbetegségek, a nyelőcső nyálkahártya gyulladása és a nyelőcső carcinoma (13–14), amelyek közül ez utóbbiak a legsúlyosabbak és félelmesebbek, Fagge eredetileg 1872-ben írta le (15), a a betegség alakulása átlagosan 17 és 40 év között, a megjelenés gyakorisága 0,7–7,7% (13–16).
A dysphagia a fő tünet (93%), ezt követi a regurgitáció (75%) és a mellkasi fájdalom (20-30%) (17). Ritkábbak a halitosis, a vérzés és a súlycsökkenés, amelyek az előrehaladott betegségnek felelnek meg. A radiológiai, endoszkópos és manometrikus vizsgálatok által támogatott klinika felállítja a diagnózist, ez utóbbi adja a diagnózis bizonyosságát és segít megkülönböztetni a nyelőcső motoros rendellenességével járó egyéb kórképeket (18–24) .
A kezelés a disztális nyelőcső elzáródásának kezelésére irányul, és a leggyakoribb terápiás alternatíva a gyógyszeres terápia, a nyelőcső dilatációja, a műtéti myotomia és az esophagectomia. A gyógyszerterápiának kevés eredménye van, a legszélesebb körben az izoszorbid-dinitrát, a nifedipin, és jelenleg konkrét esetekben (25–26). Hasonlóképpen kielégítő eredményeket ad a botulinum toxin LES kvadránsaiba történő injekció, de ezt a terápiát meg kell ismételni. A szildenafil jelenleg nemrégiben alkalmazható ebben a patológiában. A kényszeres nyelőcső-dilatációk eredményességük szempontjából igen változó eredményekkel járnak, általában 60–70% -os hatékonyságról számolnak be (27–28) .
Jelenleg ezeknek a betegeknek a kezelésére a pneumatikus dilatáció a választott módszer. Manapság két irányzat létezik; egyes szerzők azt javasolják, hogy a dilatációt 3 cm-es Rigiflex® ballonnal kezdjük, majd 3,5 cm-rel, és ha nem érünk el eredményt, akkor műtéti kezelést javasolunk (29-31). Látták, hogy a legtöbb szövődmény azoknál a betegeknél fordult elő, akik 4 cm-es pneumatikus dilatáción estek keresztül, gyakoribbak voltak a vérzések és a nyelőcső perforációi. Folyamatonként egy dilatációt hajtanak végre, a válasz 60 és 90% között van, a dysphagia átlagosan 70% -kal enyhül az eljárás után egy évig (32). Egyes szerzők a hosszú utókövetéses vizsgálatok tapasztalatai alapján azt sugallják, hogy a tünetek remissziója olyan betegeknél valósul meg, akiket többször "igény szerint" pneumatikus dilatációval kezeltek a tünetek visszatérése alapján (33). A léggömbbel történő dilatáció achaláziában első lépésként sikeres eljárás, ha a ballon átmérőjének növekedésével alkalmazzák, és a tünetek enyhítésében elérik a kívánt eredményt (34) .
ANYAGOK ÉS METÓDUSOK
Bemutatjuk a "Dr. Carlos Arvelo" Katonai Kórház Gasztroenterológiai Osztályán 16 achalasiával diagnosztizált beteg tapasztalatait 2004 januárja és 2007 januárja között, akik a felvételkor klinikai kórelőzményen estek át, Bárium-oesophagram, nyelőcső Manometria, amelyet különböző vizsgáztatók végeztek, felső emésztőrendszeri endoszkópia és a nyelőcső nyálkahártyájának szövettana bizonyos esetekben az endoszkópista kritériumai szerint.
14 betegnél (87,5%) a nyelőcső manometriájával igazolt achalasia diagnózisa volt, akiknél elsődleges eljárásként ballon dilatációt hajtottak végre, 2 beteg (12,5%) kórtörténetében korábban műtét volt (Heller myotomia), de továbbra is fennállt a dysphagia, valamint a radiológiai és endoszkópos a leletek kompatibilisek voltak az achaláziával, amelynek másodlagos eljárásként a ballon tágulási protokolljához mentek. Valamennyi betegnél magasabb volt a 3. fokozatú dysphagia, némi eltéréssel az eljárás előtt (2. táblázat). A betegeket tiszta folyadékkal diétázták 48 órával a beavatkozás előtt, 8 betegnél (50%) Levine® csövet helyeztek a nyelőcső átmosására. Korábbi EV szedáció hagyományos dózisokban midazolámmal (átlagosan 5 mg) és meperidinnel (12,5 mg) EV. Az eljárásokat teljes egészében fluoroszkópos látás mellett hajtották végre. Valamennyi esetet belefoglalták a következőképpen létrehozott pneumatikus dilatációs protokollba:
- 1. csoport: 10 beteg: 1) Tágítás Rigiflex® 3 cm-es (12,5 psi) polietilén ballonnal és/vagy Wilson Cook® 3 cm-es (45 psi = 3 ATM) az adott időpontban rendelkezésre álló lehetőségek szerint, 1-3 percig. A folyékony étrend későbbi megkezdésével az eljárás után 6 és 12 óra között. 2) Dilatáció (opcionális), amikor a dysphagia kiújul, szintén Rigiflex® 3,5 cm-es (19,5 psi) vagy Wilson Cook® 3,5 cm-es (40 psi = 2,9 TMJ) ballonnal 1-3 percig.
- 2. csoport: 6 beteg: 1) Kezdeti dilatáció 3,5 cm-rel Rigiflex ® ballonnal (19,5 psi) és/vagy Wilson Cook®-szal (40 psi = 2,9 ATM) 1-3 percig. A folyékony étrend megkezdésével a tágítás után 6-12 órával.