Polyarthritis és láz
Talán egyetlen betegség sem fájdalmasabb, mint az akut polyarthritis. Az a képtelenség, hogy agonizáló fájdalom, szakadó izzadás, leborulás és teljes tehetetlenség nélkül változtasson testtartáson, ezzel együtt a lázas szenvedéseket leginkább fogyatékossá teszi. A betegség különlegessége az a tendencia, hogy az egyik ízületben gyulladás csökken, míg a másikban nagy intenzitással fejlődik.
-Sir William Osler, Az orvostudomány alapelvei és gyakorlata.
Osler élénk leírása az akut polyarthritisről egy évszázaddal ezelőtt a reumás lázra utalt, ami egyértelműen a betegség legoptimálisabbja ebben a korszakban. A reumás láz, annak ellenére, hogy az Osler-korban elterjedt volt, az Egyesült Államokban a legutóbbi újjászületéséig ritkasággá vált. Később ebben a tanulmányban visszatérek a reumás láz differenciáldiagnózisára, mivel Osler megfogalmazásában a megfigyelést és a klinikai mintát hangsúlyozzák.
DIAGNÓZIS
Bakteriális vagy kristály által kiváltott ízületi gyulladás esetén a beteg elkerülheti a súlyemelést. A közös részvétel lehet egyidejű, additív vagy vándorló. Az utolsó 2 kategória annyiban hasonlít egymásra, hogy az új ízületek egymást követik, de a vándorló ízületi gyulladásban a gyulladás csak néhány napig tart minden ízületben. Az alapos kórtörténet, a fizikai vizsgálat és a szokásos laboratóriumi vizsgálatok mellett a legmagasabb prioritással és a legmagasabb diagnosztikai értékkel bíró tanulmányok a baktériumtenyészetek és az ízületi folyadék vizsgálata. Ez utóbbi képes azonosítani a bakteriális és kristályok által kiváltott ízületi gyulladást, és gyakran segít csökkenteni a folyamatos megfontolást igénylő állapotok számát. Az 50 000/mm3-nél nagyobb szinoviális folyadék leukocita száma bakteriális fertőzésre utal, de alkalmanként reaktív, kristályok által kiváltott rheumatoid arthritisben tapasztalható.
Ha a szinoviális folyadék vizsgálata és tenyésztése nem diagnosztikus, akkor megnő a vírusos vagy reaktív ízületi gyulladás vagy a szisztémás reumás betegség valószínűsége. Szerológiai vizsgálatokat kell elvégezni, különös tekintettel az antinukleáris és antistreptococcus antitestekre és a Borrelia burgdorferi elleni antitestekre, olyan betegek esetében, akik a Lyme-kór endémiás területein élnek, vagy ott jártak. A klinikai tünetekre reagálva más szervezetek ellen antitest teszteket kell rendelni. Rheumatoid arthritisben a polyarthritis általában tartós, jellemzően reggeli zsibbadással és a csukló, a kéz vagy mindkettő szimmetrikus érintettségével. Ezek a jellemzők a betegség kialakulásának korai szakaszában jelentkeznek, de a diagnózist addig nem erősítik meg, amíg más betegségeket kizárnak (2. táblázat). Ezen betegségek némelyikében a reumatoid faktor is pozitív lehet. Az eritrocita ülepedési sebessége korlátozott értékű, mivel emelkedés várható a legtöbb polyarthritisben és lázban szenvedő beteg esetében, de normális eredmény vírusfertőzésre utalhat. A képalkotó eljárások és a biopsziák alkalmanként érvényesek a diagnózis megerősítésére (1. táblázat).
FERTŐZŐ ARTRITIS BAKTERIÁLIS FERTŐZÉS
Mivel a kezelés késleltetése a legjobb előrejelzője a kedvezőtlen eredménynek, elengedhetetlen a 8,9 korai arthrocentesis. A szeptikus ízületek nem mindig vörösek, forrók és fájdalmasak; kevés gyulladásos jel jelenléte poliartikuláris eloszlásban az nem invazív diagnosztikai tesztek téves használatára utalhat, nem pedig az arthrocentesisre, ezáltal késlelteti a diagnózist.
A neisserialis ízületi gyulladás leggyakrabban poliartikuláris, és migrációs ízületi gyulladásként jelentkezhet, remegéssel, lázzal és tenosynovitissel, különösen a csukló és a boka nyújtó ínhüvelyeiben. A jellegzetes bőrelváltozások ebben a szakaszban gyakran nyilvánvalóak. A meningococcus elváltozásoknál nagyobb valószínűséggel fordulnak elő petechiák, de szubakut vagy krónikus meningococcaemia esetén erythemás makulopapulák vagy szubkután csomók dominálhatnak. A disszeminált gonococcus fertőzés gyakrabban fordul elő nőknél, gyakran a menstruáció alatt.8 Nagyon kevesen számolnak be az alsó hasi fájdalomról vagy a hüvelyi váladékozásról. A vér és az ízületi folyadék tenyészete a legtöbb beteg esetében negatív, de a felépülés aránya a jelentett sorozatban nagyon eltérő. A gennyes szinoviális effúziók nagyobb valószínűséggel eredményeznek pozitív tenyészetet, míg a szervezet magasabb vérből áll helyre a magas lázas, remegő és bőrelváltozások esetén.
Mindkét nemű betegeknél fontos a potenciális nyálkahártya belépési portok tenyésztése. A valószínű disszeminált gonococcus fertőzés diagnózisa megfelelő lehet, ha a Neisseria gonorrhoeae-t bármelyik helyről tenyésztik egy jellegzetes klinikai megjelenéssel rendelkező betegben. A kezelést azonnal el kell kezdeni, miután a tenyészmintákat megszerezték. A láz és az arthralgia hirtelen javulása 24 órán belül alátámasztja a neisserialis arthritis feltételezett diagnózisát.
BACTERIAL ENDOCARDITIS
LYME VÁGYA
MYCOBACTERIAL ÉS GOMBOS ÍRÍTÉS
VIRÁLIS ÍRÍTÁS
A rubeola és a B19 parvovírus hasonló klinikai szindrómát okoz fiatal nőknél.22,23 A rubeola csökkenése és a rubeola oltások módosítása az ízületi törzs kiküszöbölése érdekében a parvovírusos arthropathia mára gyakoribbá válhat. A felnőttek ritkán mutatnak tipikus "megpofozott arcot", és csak körülbelül fele emlékszik kiütésre. Néhány napon belül hirtelen megjelenik az önkorlátozott, szimmetrikus polyarthritis, különösen a kezekben. Kevés beteg tesztje pozitív a rheumatoid faktor szempontjából, és sokuknál reggeli zsibbadás tapasztalható, amely kombináció rheumatoid arthritisre utalhat. Az IgG antitestek jelenléte megerősíti a közelmúltbeli fertőzést.