A primer hiperaldoszteronizmus molekuláris diagnózisa és klinikai megközelítése - Medwave
Ez a teljes szöveg az Inter-American Hypertension Society XIV. Tudományos ülésén 2001. március 25–29-én, Santiago-ban tartott előadás szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tudományos szerkesztő: Dr. Gloria Valdйs.
Bevezetés
Az elsődleges aldoszteronizmus molekuláris diagnózisának és klinikai szempontjainak vizsgálata során úgy döntöttem, hogy nem a múltba, hanem a jövőbe tekintek. Néhány lehetséges génjelöltet bemutatunk, és megpróbálunk megmenteni néhány olyan szempontot, amelyet 30 vagy 40 évig figyelmen kívül hagytak, annak ellenére, hogy mindenki tud a létezéséről.
Jelen előadásban három témát tárgyalunk: a gyakoriságot és az aktuális diagnosztikai megközelítést, a különböző típusok közötti differenciálást és a kísérleti megközelítést a leggyakoribb forma patofiziológiai vizsgálatához, amely a zona glomerulosa kétoldalú hiperpláziája.
Szűrés (szűrés)
Eredetileg Cohn becslése szerint a magas vérnyomásban szenvedő betegek 20% -ánál volt primer hiperaldoszteronizmus, ezt valószínűleg szelekciós tényező magyarázza, mivel a világon azon kevesek közé tartozott, akik meg tudták mérni az aldoszteront. Aztán azt mondták, hogy ez nagyon ritka, és hogy több kutató van, mint primer aldoszteronizmusban szenvedő beteg.
Egy 1983-ban végzett tanulmány meglepő módon azt mutatta, hogy Cohn-nak nagyon valószínű volt az igaza, mivel a betegek 7% -ánál találták elsődleges aldoszteronizmust. Később, a világ számos régiójában és szinte egységes módon egyértelműen bebizonyosodott, hogy ez a betegség meglehetősen gyakori, és hogy az esszenciális magas vérnyomásban szenvedő betegek 7-10% -a rendelkezik primer hiperaldoszteronizmussal, amely a hipertónia leggyakoribb oka. középiskola ebben a szakaszban. Ez a mérési kritériumok alakulása miatt következett be. Korábban vagy nem keresett, vagy nagyon érzéketlen kritériumokat alkalmaztak, amelyek kevés olyan esetet fedeztek fel, mint például a plazma renin aktivitás elnyomása és az aldoszteron metabolit fokozott kiválasztódása, amelyet vizelet szintjén mértek magas vérnyomásban és hipokalémiában szenvedő betegeknél.
Ezután sóoldatos infúzióval ellenőrizték a szuppressziót, és végül, felismerve a sok éven át rendelkezésre álló, sok szerző által publikált adatokat, egy japán csoport egyszerűen felosztotta a plazma aldoszteront reninnel (a plazmatikus aldoszteron/renin arányával), és megállapította, hogy Az elsődleges hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeknél ez az arány megváltozik, mert az előbbi nő, az utóbbi pedig elnyomódik. Végül egy teszt, amely ugyanazt az információt adta, de bonyolultabb volt, abból állt, hogy a beteget nátriummal töltötték fel, valamint hogy az aldoszteront elnyomó nátrium visszatartására fludrocortisont adtak.
A ma javasolt szűrési kritériumok a plazma aldoszteron és a renin aktivitásának mérésén alapulnak, és ha az arány nagyobb, mint 30, és az aldoszteron némileg megemelkedik, ez azt jelenti, hogy nagy a valószínűsége a betegségnek. Ha az arány 9 és 16 között van, akkor is fennáll a lehetőség. Végül, ha az arány alacsony, akkor nem valószínű, mivel az arány nagymértékben függ a reninszinttől.
Végső soron a hiperaldoszteronizmus diagnózisának megerősítéséhez két különböző módszert javasolnak: az egyik egyszerűen a fludrokortizont és a nátriumban gazdag étrendet alkalmazza. Az alternatíva, amelyet sok csoport használ, mert könnyű, bár egyes betegeknél nem sikerül, nagy mennyiségű só beadása, majd a vizelet aldoszteronjának mérése; ha ez 24 órán belül meghaladja a 12 mikrogrammot, megerősítést nyer, hogy a beteg primer hiperaldoszteronizmusban szenved.
Osztályozás
Különböző típusú primer hiperaldoszteronizmus létezik, amelyek általában megfelelnek a különböző típusú adenómában szenvedő betegeknek, vagy azoknak a betegeknek, akiknek a zona glomerulosa kétoldali hiperpláziája van, amelyek a leggyakoribb okok. Vannak kisebb eltérések és ritka okok, amelyekkel egyelőre nem foglalkozunk.
Az egyik óriási érdeklődés napjainkban a glükokortikoidokra reagáló aldoszteronizmus, amely valószínűleg a magas vérnyomás első monogén formája.
A hatás nagyon jól látható a Mayo Klinikától kapott Young információiban. 1955 és 1985 között évente csak körülbelül 9 eset fordult elő. A túlnyomó többség adenoma volt, 98% -uk hipokalémiás. Amikor elkezdték használni az aldoszteron/renin arányt, évente körülbelül 120 esetet ismertek el, és túlnyomó többségük hyperplasia volt. Más intézményekben a hiperplázia előfordulása megközelíti a 95% -ot. Ez attól függ, hogy mennyire enyhe a betegség, amikor egyik vagy másik formát felismerik.
Szövettan a primer hiperaldoszteronizmusban
Az 1960-as évek elején megjelent a primer aldoszteronizmusban szenvedő betegekből eltávolított 153 mellékvese szövettani vizsgálatának leírása, amelyet Neville végzett, amelyben háromféle morfológiai változást találtak: daganatok, csomók vagy hiperplázia. A tumor hordozóként besorolt betegeknél a leggyakoribb forma a mellékvese adenoma volt, amelyben a mirigy többi része hyperplasia volt. Másoknak mellékvese adenoma volt, és nemcsak a mirigy többi részének hiperpláziája volt, hanem más csomók is, általában mikromodulák, de néhányuk makronúdulákra hasonlított. Végül a karcinóma ritka volt. A hiperpláziában szenvedő betegek közül némelyiknek csak hiperpláziája volt, másoknak mikromodulákkal, másoknak mikro- és makro-csomókkal járó hiperpláziája volt; Végül néhányuknak csak mikromodulái voltak (Rák 1966; 19: 1854-68).
A hiperaldoszteronizmus megközelítése
Annak kiderítése, hogy annak a betegnek, akinek adenoma van, akár noduláris, akár nem, van-e kisebb szövettani variáció a felszínén, az egyik módja annak, hogy a hiperplázia klónusságát keressük a csomókkal, az adenoma és a csomók között. Az adenómában szenvedők általában monoklonálisak; ezzel szemben a hiperpláziában szenvedők általában poliklonálisak a sejtek eredeténél.
Fontos ezt megkülönböztetni, mert ha az adenómában szenvedő betegből eltávolítják a mellékvesét, akkor a hipertónia szempontjából biokémiai úton meggyógyul. Ezzel szemben hiperpláziában szenvedő betegeknél biokémiai javulás érhető el mindkét mellékvese eltávolításával; ezzel nyilvánvalóan hipoadrenális egyént kap, de a magas vérnyomás általában nem javul sokat.
A vizsgálati módszerek a technikailag nagyon nehéz mellékvese vénából történő mintavételből a mirigy axiális tomográfiájává fejlődtek, amely nagyon drága volt, és nem volt túl érzékeny a hyperplasia versus adenoma diagnosztizálására. A sok éven át alkalmazott mellékvese tomográfiában az egyik oldalon lévő daganat vizsgálata adenoma diagnosztizálásához vezetett, de aztán kiderült, hogy sokszor valóban olyan csomó volt, amely daganatnak tűnt az egyik mirigy mellékvese.