A RÖGZÍTÉSEK, MŰTÉTLAP, EGÉSZSÉG KLINIKAI MEGNEVEZÉSE
Az intraperitoneális adhéziók klinikai megjelenése a tünetek széles skálájával rendelkezik, annak helyétől, merevségének mértékétől és az üregben való eloszlásától függően, elsősorban a gyomor-bél traktus elzáródásaként nyilvánul meg.
Az intraperitoneális adhéziók miatti bélelzáródás lehet részleges vagy teljes, annak meghosszabbodásának és merevségének mértékétől függően, amelyek az elzáródás leggyakoribb okai (1, 3, 4). A 2. ábra a vékonybélelzáródás okainak százalékos eloszlását mutatja felnőtteknél.
A peremek szöggel, csavarással vagy leggyakrabban szűkítéssel akadályozhatják a bélhurkot. A 3. ábra a bélelzáródás három mechanizmusát mutatja be intraperitoneális adhéziókkal.
A karimák miatti bélelzáródás az előző műtét után változó időszakban jelentkezik.
Menzies beszámolt arról, hogy a bélelzáródásban szenvedő betegek körülbelül 40% -ánál kevesebb mint 12 hónap alatt volt műtét (5). A 4. ábra mutatja ennek a vizsgálatnak az eredményeit.
Más szerzők korábbi karimákról számoltak be. Miller 22% -ot jelentett 1-2 hét között (29); Sannella, 37% kevesebb, mint 1 hónap alatt (30); és Räf, kevesebb mint 1 év alatt 16%, 1477 betegüknél (12).
Ezek a változó adatok megfelelnek a nehezen megjósolható klinikai viselkedésnek. Mindazonáltal minden egyes betegnél sajátos hajlamot javasoltak a fibrinolitikus aktivitással kapcsolatban az adhéziók patogenezise során (28).
A karimák klinikai megnyilvánulásainak egyéb formái a krónikus hasi és/vagy kismedencei fájdalom, dyspareunia és meddőség.
Az adhéziók olyan tényezőként is megnyilvánulhatnak, amelyek akadályozzák az enterális táplálkozástámogatással és enterocutan fistulákkal rendelkező betegek kezelését.
Diagnosztikai módszerek
A diagnosztikai segédeszközök a bélelzáródás, annak szintjének és súlyosságának kimutatására irányulnak.
A sima hasi röntgen és a béltranzit észleli az elzáródás jelenlétét, bár anélkül, hogy pontosan meghatároznák annak okát. A hasi CT a mechanikus obstrukció jelenlétéről szóló információk mellett kizárhatja az obstrukció egyéb ritkább okait is, például daganatokat, sérveket stb. (31).
A laparoszkópia mind diagnosztikai, mind terápiás sebészeti eljárás intraperitoneális tapadásokra (17, 32). Diagnosztikai hatékonysága nem vitatott, de kezelésként magas a kiújulás aránya (17).
A közelmúltban beszámoltak a nagy felbontású hasi ultrahang használatáról a karimák detektálására, egy nem invazív módszerről, amely lehetővé teszi az új terápiás és megelőzési alternatívák értékelését anélkül, hogy több intraperitoneális adhézió alakulna ki (33, 34). Ez a vizsgálati módszer abból áll, hogy egy 2 cm-nél nagyobb fogantyú elcsúszását detektáljuk membránmozgással vagy a fogantyú kis nyomásával a jelátalakítóval. Ha a zsigerek 1 cm-nél kisebb csúszdát mutatnak, akkor a visceroparietális adhéziók jelenléte nagyon valószínű. Hasonlóképpen, ha a zsigerek spontán 2 cm-nél nagyobb mértékben csúsznak, a hiányuk biztonságosan megállapítható (33, 34). Ezt a diagnosztikai módszert az 5. ábra vázolja, még a kísérleti szakaszban.
Jelentések vannak a bélelzáródás nagy felbontású ultrahanggal történő kimutatásáról is. A leírt ultrahangos eredmények az obstrukció közvetett jelei, például a bélfeszültség, a bélszegmens szűkületen kívüli összeomlása, fokozott proximális perisztaltika és szabad intraabdominális folyadék. Az obstrukciót okozó fibrotikus sávok azonban ultrahanggal nem azonosíthatók. Egy retrospektív vizsgálatban 459 bélelzáródású betegnél Truong (35) az esetek 91% -át azonosította, és 71% -ukban sikeresen meg tudta különböztetni a vékonybél és a vastagbél elzáródását.
Egy másik, kísérleti fázisban lévő és biztató eredménnyel járó diagnosztikai módszer a tapadásképződés előrejelzése szöveti markerek segítségével (36).
A perem kialakulásának korábban leírt patofiziológiai koncepciója alapján a peritonealis fibrinolitikus kapacitás döntő fontosságú és sajátos viselkedést mutat minden egyes embernél.
Kísérlet szerint bebizonyosodott, hogy a súlyos posztoperatív intraperitoneális adhéziók kialakulása közvetlen kapcsolatban áll az I. típusú plazminogén aktivátor gátló (IAP1) 60 ng/gr-nál nagyobb szöveti szintjével és a szövet típusú plazminogén aktivátor 200 fmol/gr-nál nagyobb szinttel. komplex/plazminogén aktivátor inhibitor (APT-IAP komplex) (36). Következésképpen a fibrinolitikus rendszer komponenseinek mérése a jövőben nagy kockázatú előrejelzőként használható a műtét utáni peremek kialakulásához.
Sebészeti kezelés
Általános intézkedések
A karimák általános kezelése a klinikai megjelenés formájától függ.
Részleges és átmeneti obstrukció esetén az olyan étrendi intézkedéseknek, mint az ételek frakcionálása, a rostban gazdag készítmények, a bőséges orális folyadékok és az enyhe hashajtók használata, nagy terápiás értéke van.
A tapadások következtében kialakuló bélelzáródás esetén nem operatív kezelést kezdünk, ha a beteg nem jelentkezik egy elzáródás műtéti szövődményeiben, például a betegek 23% -ában megfigyelt bélfojtásban (37).
Abban az esetben, ha a konzervatív kezelés nem jár sikerrel, a páciensnek laparotómiát kell elvégeznie a műtéti adhesiolysis és a megelőző intézkedések érdekében, hogy elkerülje az ismétlődő adhéziókat.
Adhesiolysis
Az adhesiolysis terápiás alternatíva kielégítő azonnali eredménnyel, de közép- és hosszú távon nem (17).
Ezt az eljárást két hozzáférésen keresztül hajtják végre: laparoszkópiával, amely kevésbé traumatikus eljárás krónikus tünetek esetén, lokalizált tapadások jelzésével (17); és laparotómiával olyan összetettebb és akut tünetek esetén, amelyek nem vezetnek nem operatív kezeléshez (5).
A laparoszkópia kevesebb adhéziót eredményez a laparotómiához képest, mivel kevésbé sebészi traumája, kevesebb hipotermiának van kitéve, kevesebb érintkezik a kesztyű porával és kisebb az átmeneti bél-iszkémia valószínűsége, mivel nem igényli a kizsigerelési manővert, amelyet sok laparotómiában gyakorolnak.
Az adhesiolysis utáni adhézió kialakulásának valószínűsége 90–100% (17, 21).