Gyakorlati útmutató a pajzsmirigy csomók diagnosztizálásához és kezeléséhez
Gyakorlati útmutató a pajzsmirigy csomójának diagnosztizálásához és kezeléséhez. Az Universitario de los Andes Autonóm Intézet kórház endokrinológiai szolgálatának protokollja
Yajaira Zerpa, Maria A. Vergel, Jueida Azkoul, Victor Gil, Mérida Endokrinológiai Csoport (ENDO-MER)
Universitario de Los Andes Autonóm Intézet Kórház, Mérida, Venezuela.
Cím levelezés: Zerpa Yajaira; E-mail: [email protected]
Klinikai előadás
Ha tapintással vagy képalkotással pajzsmirigy-gócot észlelnek, gondos kórelőzményt és fizikai vizsgálatot kell végezni, különös tekintettel a nyakra, a 16-os csomópont jellemzőinek leírása érdekében. A kezdet, a növekedési mintázat, a fájdalom jelenléte, a dysphonia, a dysphagia, a dyspnoe, a cervicalis lymphadenopathia, a közelmúltbeli terhességek, a fej és a nyak sugárzásának kórtörténete, valamint a pajzsmirigyrák és a 2-es típusú multiplex endokrin neoplasia kórtörténete (MEN2), mindezek a malignus pajzsmirigybetegség kockázati tényezői 7,13,15 .
A 2. táblázat felsorolja a rosszindulatú daganattal összefüggő tényezőket.
Laboratóriumi vizsgálatok
Az olyan tesztek teljesítménye, mint a tirotropin (TSH), a szabad T4 (FT4) és a szabad T3 (FT3), a klinikai megjelenéstől függ. Csökkent TSH értékek esetén meg kell mérni az FT3 és FT4 értékeket; Ha viszont a TSH emelkedett, akkor FT4 és anti-tiroperoxidáz antitesteket (Anti-TPO) igényelnek. Az anti-tiroglobulin (Anti-Tg) iránti kérelmet azokra az esetekre kell korlátozni, amelyekben normál anti-TPO-val rendelkező krónikus lymphocytás pajzsmirigy-gyulladás gyanúja merül fel. A tiroglobulin nem javallt a pajzsmirigy csomók értékelésénél 3, 11. Hasonlóképpen, a kalcitonin mérése nem ajánlott a pajzsmirigy-csomóval rendelkező betegek kezdeti értékelésénél, 11 de kötelező kérni azoknál a betegeknél, akiknek a családjában kórelőzményben szerepel a medulláris pajzsmirigyrák, a MEN2 vagy a pheochromocytoma 3,12,13 .
Pajzsmirigy-vizsgálat
A pajzsmirigy-vizsgálat drágább és kevésbé specifikus, mint az ultrahang a rosszindulatú elváltozások kimutatásában. Az ATA szerint szcintigráfia csak elnyomott TSH esetén ajánlott az 1.11,12 hiperfunkciós csomó jelenlétének megerősítésére; ezek a hiperfunkciós vagy forró csomók az esetek 8% -át teszik ki, és 1-5% között lehetnek rosszindulatú 1,4,17. A hipokaptáns vagy hideg csomók a pajzsmirigy csomóinak 80-85% -át képviselik, 10-15% -uk malignus 4,17,18. A pajzsmirigy szcintigráfiáját a méhen kívüli pajzsmirigy szövet, a retrosternális golyva vagy az áttétek kizárására is használják, mivel ez az egyetlen tanulmány, amely lehetővé teszi a maradék pajzsmirigy működésének értékelését és az autonóm működésű pajzsmirigy szövetek területeinek kimutatását 1,3, 19, 20 .
Pajzsmirigy ultrahang (USA)
A nagy felbontású ultrahang (7-15 MHz-es jelátalakító) a legérzékenyebb módszer a pajzsmirigy elváltozásainak kimutatására, lehetővé teszi méretek mérését, szerkezetük azonosítását és a parenchyma 1,3,15,19,20 változásainak értékelését. A Doppler-hez társított USA szintén információt nyújt a megnövekedett vaszkularitásról és az arteriovenózus söntök jelenlétéről 1 .
Az USA-t nem szabad az általános populációban használni szűrővizsgálati módszerként, csak kiegészítő módszerként jelzik kockázati tényezők jelenlétében. Vannak a pajzsmirigy csomójának ultrahangvizsgálatai, amelyek rosszindulatú daganattal társulnak, és amelyeket figyelembe veszünk a csomó kiválasztásakor a szúrás és a finom tűszívás (FNA) elvégzéséhez (3. táblázat) 7,20-22 .
Ezen jellemzők szerint a csomópontot a TIRADS osztályba sorolják be, hogy azonosítsák azokat a csomópontokat, amelyeket az FNAB-nak értékelnie kell, és megállapítja a rosszindulatú daganat valószínűségét. Az ultrahang mintát, amely meghatározza a rosszindulatú daganat kockázatát a TIRADS osztályozás szerint, az alábbiakban mutatjuk be:
TIRADS 1: Normális pajzsmirigy.
TIRADS 2: Jóindulatú elváltozás, a következőket tartalmazza:
- Tipikus kolloid ciszta, visszhangmentes területek és hiperechoikus foltok.
- Vegyes, nem kapszulázott, gömb alakú, gömbölyű csomó, amelyet izechoikus szilárd területek és hiperechoikus foltok adnak.
- Vegyes csomó, nem kapszulázott, izooikus, hiperechoikus foltokkal és vaszkularizált.
TIRADS 3: Valószínűleg jóindulatú góc, a következőket tartalmazza:
- Hyper, iso vagy hypoechoicus góc, részben perifériás vaszkularizációval kapszulázva, Hashimoto pajzsmirigy-gyulladására utaló megjelenéssel.
TIRADS 4A: Határozatlan csomó, a következőket tartalmazza:
- Egyszerű neoplasztikus minta, szilárd vagy kevert hiper-, izo- vagy hipoekóikus csomó meszesedés nélkül, finom kapszulával körülvéve.
- Quervain mintázat, hipoechoikus elváltozás rosszul meghatározott határokkal meszesedés nélkül.
- Gyanús neoplasztikus minta; hiper, iso vagy hipoechoikus csomó, hipervaszkularizált, vastag kapszula veszi körül és meszesedéssel.
TIRADS 4B: Gyanús csomó rosszindulatú daganat miatt, a következőket tartalmazza:
- Szilárd hipoechoikus csomó, nem kapszulázott, rosszul meghatározott alakú és peremű, vaszkularizált és meszesedéssel vagy anélkül.
TIRADS 5: A rosszindulatú daganattal kompatibilis csomópont a következőket tartalmazza:
- Szilárd, nem kapszulázott, izoeós vagy hipoehoikus, hipervaszkularizált csomó, több perifériás meszesedéssel.
TIRADS 6: Rosszindulatú csomópont, a következőket tartalmazza: - Vegyes, izooikus, hipervaszkularizált és nem kapszulázott csomó meszesedéssel vagy anélkül, valamint hiperechoikus foltok nélkül, amelyeket a korábbi biopszia már megerősített.
A 4. táblázat a TIRADS osztályozás diagnosztikai lehetőségét és jóindulatú vagy rosszindulatú gyakoriságának százalékos arányát mutatja; A TIRADS 2 csomókhoz nincs szükség FNA-ra, a TIRADS 3 csomókra idővel utánkövetésre van szükség, és ezek egy részéhez FNA szükséges, ha növekedési, vagy rosszindulatú daganattal összefüggő személyes vagy családi tényezőket mutatnak be. A gyanúsnak vagy valószínűleg rosszindulatúnak (TIRADS 4 és 5) sorolt csomókat az FNAB-nak értékelnie kell, és általában műtéti úton oldódnak meg.
Az incididentómák nem tapintható pajzsmirigycsomók, amelyeket a nem pajzsmirigy patológiák (USA, számítógépes tomográfia, rezonancia, pozitronemissziós tomográfia-PET, carotis doppler) keresése során végzett vizsgálatok bizonyítanak. Incidentalomas 3,11,14,23 .
Citológiai értékelés - FNA
Az FNA által végzett citológiai értékelés jelenleg a legjobb és leghatékonyabb módszer a jóindulatú és rosszindulatú pajzsmirigy csomók megkülönböztetésére. Számos tanulmány 65-100% -os érzékenységről és 70-100% -os specificitásról számolt be 16,24,25. Használata lehetővé tette a felesleges műtéti beavatkozások számának csökkentését1. A megfelelő citológiai diagnózis érdekében a mintának legalább 6, jól megőrzött sejtcsoportot kell tartalmaznia, és minden csoportnak legalább 10 sejtből kell állnia, 1,3,7,16 .
Az eredmények szerint az FNA besorolása 3,26,27