Gyomorcsövek használata és légutak kezelése aspirációs kockázatnak kitett betegeknél

Belén Cobo García
Alcorcón Alapítvány Egyetemi Kórház. Madrid

Bevezetés

A gyors szekvenciaindukció (ISR) és az ébrenléti intubáció gyakori érzéstelenítési technikák a gyomortartalom tüdőszívás (PA) kockázatának kitett betegek indukciójában. Ezen betegek közül sokan az indukció előtt tubust hordoznak, általában nasogastricus (NGS) (1,2). Nincsenek olyan klinikai irányelvek vagy randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek foglalkoznának az NGS kezelésével az indukció során, mely betegeknek kell hordozniuk az NGS-t, valamint arra, hogy előnyösebb-e fenntartani, visszahúzni a nyelőcsőbe, vagy teljesen az indukció előtt. Prospektív tanulmányok vannak a gastroesophagealis reflux (GER) incidenciájáról NGS-ben szenvedő betegek különböző csoportjaiban az indukció során (2).

Mindezek mellett, és különféle szerzők klinikai tapasztalatainak kiértékelésével, a nyelőcső elváltozásai, a GER vagy a gyomor duzzanata miatt a PA kockázatának kitett betegeknél javasolnak egy algoritmust a légutak kezelésére (AV), hogy segítsék az SNG döntését. menedzsment.

Történelmi áttekintés

1.- A gyomorelvezetési csövek típusai:

Vannak utalások a gyomorelvezetési csövek (SDG) 400 évvel ezelőtti alkalmazására a mérgezések utáni gyomormosás táplálására vagy elvégzésére. 1921-ben az egylumenű Levin csövet a gyomor táplálására és elvezetésére tervezték. 1934-ben Miller és Abbott kettős lumencsövet tervezett, amelynek csúcsán lufi volt, hogy megakadályozza a gyomor regurgitációját. Céljuk az volt, hogy megakadályozzák a GER-t a mandzsetta felfújásával a GE csomópontjában. Hamarosan ezt a technikát nehéznek találta tartsa fenn a jó tömítést anélkül, hogy helyi károkat okozna.

A Salem-Sump katétert az 1960-as években vezették be kettős lumenű katéterként, amelynek gyomor-elvezető csöve és egy kisebb másodlagos csöve nyitott a légkör felé, hogy lehetővé tegye a levegő áthaladását és elkerülje a nyálkahártya károsodását az aspiráció során. A kezdeti gumiból poliuretánhoz és szilikonhoz mentünk. Jelenleg a próbák radioplama markerekkel rendelkeznek, méretük 14 és 20 F között van, amelyeket felnőtteknél használnak.

A szájüregen vagy az orron keresztül helyezik be őket, a páciens éberségétől függően, ha intubálják, orrelváltozást mutat, és ha a posztoperatív időszakban szükség van rá.

2.- SNG jelzés:

Az 1930-as évektől kezdve a hasi műtétekben a gyomor dekompressziója gyakori a PA, az anasztomotikus szivárgás vagy a varratok kiszáradásának megelőzése érdekében. Ez a gyakorlat csökkent hasi duzzanattal és posztoperatív hányással járt.

De másrészt az NGS a posztoperatív ileus perzisztenciájához kapcsolódott, puszta jelenléte pedig a GER-hez társult. Ezenkívül felhasználása nem volt mentes az olyan szövődmények alól, mint a köhögés, hányinger, hányás (nagyobb az aspiráció és a hemodinamikai elváltozások kockázata), az endobronchialis, a koponyán belüli vagy a középfül elhelyezése, a vérzés, a fekély, a perforáció stb. Ezért az SNG elhelyezéséről megállapított kritériumok alapján kell dönteni.

3. - A GER megelőzése a Sellick előtti korszakban:

Különböző technikákat alkalmaztak:

- regionális érzéstelenítés (elsősorban magas spinalis érzéstelenítés).

- Ébressze fel az orotrachealis intubációt közvetlen laryngoscopiával vagy vak orr intubációval spontán légzésben.

- Inhalációs indukció hiperventilációval az apnoe és a hányást megelőző légzési görcs epizódjainak megelőzése érdekében.

- Intravénás indukció és relaxáció félig ülő helyzetben -40º. Azt feltételezte, hogy a maximális intragasztrikus nyomás a nyugodt páciensnél 18 cm H2O; a 40 ° -os félig ülő helyzet a felnőtt betegben a gégét körülbelül 19 cm-rel megemeli a GE csomópont felett, így a gyomortartalom nem érte el a gégét.

- Egyéb technikák: A műtét késleltetése, a gyomortartalom csővel történő kiürítése, és preindukciós hánytató szerek, például apomorfin.

Az NGS műtét előtti elhelyezése és fenntartása az indukció során a leggyakoribb gyakorlat volt.

4.- Sellick krikoid nyomású manővere:

Sellick (1) 1961-ben javasolta a cricoid nyomás (CP) manővert a GER és a PA megelőzésére. A nyelőcső felső részének kézi nyomással történő elzáródásából állt a cricoid porcra (CC), ami azt bizonyította, hogy a CP eltörölte a nyelőcső lumenjét az 5. nyaki csigolya szintjén.

Sellick eredetileg megjegyezte, hogy körültekintő először a gyomortartalmat dekompresszálni egy NGS-sel, bár soha nem lesz teljes kiürülés, majd az indukció előtt távolítsa el a csövet, mivel úgy vélte, hogy az NGS növelte a PA kockázatát és megakadályozta a alsó nyelőcső záróizom (LES) és felső nyelőcső záróizom (EES). Indukció után újból bevezette az SNG-t.

Később Sellick módosította manőverét, és az SNG-t a PC manőverével indukción tartotta, még a nem összenyomható polivinil szondákat is. Ha az indukció során növekedett a GIP, az NGS lehetővé tette a gyomortartalom szökését, míg a CP megakadályozta az aspirációt.

Sellick CP manőverét belefoglalták az ISR protokollba, és használata gyorsan terjedt sürgős és választott műtéti beavatkozások során a PA kockázatának kitett betegeknél (4).

5. - Jelenlegi helyzet:

Az elmúlt 2 évtizedben megkérdőjelezték a CP hatékonyságát (2,4,5), és javasolták felhagyni a használatával, mert:

a) holttesteken bizonyították hatékonyságát,

b) a nyelőcső nem éppen a CC mögött helyezkedik el, és nem biztos, hogy teljesen összenyomódott,

c) A CP LES relaxációt vált ki,

d) A CP megnehezítheti a szellőzést, az orotrachealis intubációt és a gégemaszkot,

e) hányingert és hányást válthat ki,

f) a helyes Sellick-manőver ellenére is leírtak PA-t.

Vanner és Pryle (6) magmágneses rezonanciával végzett vizsgálata azt mutatta, hogy amikor 2 konvex struktúrát, például a CC-t és a csigolyatestet nyomnak, a nyelőcsőnek csak egy része van megnyomva közöttük. A CC enyhe oldalirányú mozgása lehetővé teszi a nyelőcső többi részének a nyak hosszú izomához való nyomását, amely oldalirányban nyúlik a csigolyatesthez, a szonda elmozdul és hajlamos elfoglalni a lumen legkevésbé összenyomott részét. Ezek a megfigyelések arra engednek következtetni, hogy az SNG nem zavarja az EES tömörítését a Sellick-manőver során, és akár javíthatja is

---