Korlátozó technikák a bariatrikus sebészet evolúciójában és a jelenlegi trendek - Medwave
Bevezetés és célok
A bariatrikus műtét az orvosi kezelésnél hatékonyabbnak bizonyult a túlsúly és az azzal járó betegségek kezelésében 1. Hasonlóképpen az elmúlt években többféle technikát írtak le, amelyeket a technológiai fejlődésnek és a fogyásban szerepet játszó kóros fiziológiai mechanizmusok megértésének köszönhetően tökéletesítettek.
Így különböztethetjük meg a különböző technikákat az érintett mechanizmus szerint. Vannak tisztán korlátozó technikák, amelyekben a fő cél az élelmiszer-bevitel korlátozása; felszívódási zavarok, amelyek során a fogyás alapvetően a tápanyagok felszívódásának csökkentésével érhető el a bél szintjén, és végül vegyes technikák, amelyek e hatások kombinációjával járnak a végső cél elérése érdekében.
Ennek a cikknek a célja a bariatrikus műtét korlátozó technikáinak áttekintése.
Anyagok és metódusok
Ehhez az áttekintéshez keresést hajtottak végre a PubMed és a Cochrane adatbázisokban. A MeSH Bariatric Surgery kifejezést a Restrictive Surgery, a Gastroplasty, az Adjustable Gastric Band, a Sleeve Gastrectomy és a Gastric Plication kifejezések mellett használták. A metaanalíziseknek, a szisztematikus áttekintéseknek, a randomizált klinikai vizsgálatoknak megfelelő cikkeket választották ki, és szükség esetén kohorszos vizsgálatokat és esetsorokat is felvettek.
Korlátozó technikák
Gasztroplasztika
Olyan sebészeti beavatkozásoknak felelnek meg, amelyek megváltoztatják a gyomor anatómiáját a kalóriabevitel csökkentése vagy a korai jóllakottság előidézése érdekében. Az első jelentések 1973-ból származnak 2, és a felső gyomor vízszintes felosztásából - a vízszintes gasztroplasztikából - álltak, és létrehoztak egy kis gyomorzsebet, amely a gyomor többi részéhez kapcsolódott, a nagyobb görbületű kis csatornán keresztül (1. ábra). Ennek az eljárásnak a kudarca miatt, mind a varrás kiszáradása, mind a csatorna kitágulása miatt, számos szerző számos módosítást vezetett be, mint például a mechanikus varrat megerősítése, protetikai anyagok, háló, szilikon gyűrűk használata vagy nem felszívódó varrat 3,4,5,6. Ezen módosítások ellenére azonban a gyenge eredmények továbbra is fennálltak elégtelen fogyás vagy súlygyarapodás mellett.
 |
| 1.ábra. Függőleges gyűrűs gasztroplasztika |
A hatékony, biztonságos és nemkívánatos mellékhatásoktól mentes, reverzibilis és gyomor korlátozáson alapuló eljárás keresése, amely nem változtatta meg az emésztést vagy a felszívódást, Mason 1980-ban 7 kifejlesztette a kalibrált függőleges gasztroplasztikát. Ez egy függőleges, a kisebb görbülethez közeli, gyomor fundustól mechanikus varrattal elválasztott gyomor zseb létrehozásából állt.
Ezt a tartályt egy 32F gyújtógyertyával kalibrálták, a kimeneten gyűrű alakú polipropilén hálós megerősítéssel, amely lehetővé tette a kívánt nyomtáv fenntartását. Ez a technika technikailag kevésbé igényesnek bizonyult, mint a gyomor bypass, és elkerülte az olyan szövődményeket, mint a dömping, fekélyek és vérszegénység.
A rövid távú eredmények jók voltak, az első évben a túlsúly 60% -ot meghaladó csökkenést mutatott. A túlsúly csökkenésének százalékos aránya azonban csökkent az 5 és a 10 éves követés során 8, elsősorban a varratvonal dehiszcenciája miatt a betegek 48% -ában 9 .
A technológia fejlődése lehetővé tette ezt az eljárást laparoszkóposan. A rossz hosszú távú eredmények miatt azonban ezt a technikát fokozatosan felhagyták, és a ma ismert gyomor bypass segítségével helyettesítették.
Állítható gyomorszalag
Ezt követően egy korlátozó eljárás feltárását folytatták a fogyás elérése érdekében, anélkül, hogy fel kellett volna osztani a gyomrot. A nem állítható sávokkal kapcsolatos korábbi jelentések ellenére Szinicz 1980-ban 10 először állítható gyomorsávot ültetett be állatmodellekben. 1986-ban a Kuzmak 11 beültette az első nyitott állítható gyomorszalagot az emberekbe, megfelelő súlycsökkenést és alacsony szövődményeket elérve. Bizonyos módosítások után és a laparoszkópos műtét megjelenésével a gyomorszalagot először 1993-ban ültették be laparoszkóposan Belachew 12-ben, így ezt a módszert konszolidálták a bariatrikus műtét technikájaként, Lap-Band néven.
A technika állítható ballonnal ellátott szilikon szalagból áll, amelyet laparoszkóposan ültetnek be a gasztro -ophagealis csomópontba. Ezt egy szubkután tároló segítségével közlik a külsővel, amely lehetővé teszi az eszköz igény szerinti beállítását és fiziológiai oldat injektálásával történő beállítását. Ez lehetővé teszi a gyomor méretének szabályozását és ezáltal a korlátozás különböző mértékének elérését. (2. ábra)
| 2. ábra. Állítható gyomorszalag. Forrás: http://static.diariomedico.com/images/2010/05/20/f_3.jpg |
Nemzetközi jóváhagyása után az európai országokban a leggyakoribb műtét lett, és az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal 2001-es jóváhagyását követően az Egyesült Államokban megkezdődött 13. .
Kezdetben olyan betegeket jeleztek, akiknek testtömeg-indexe meghaladja a 40-et társbetegségek nélkül, vagy a testtömeg-indexük meghaladja a 35-öt, és társbetegségek, például 2-es típusú diabetes mellitus, artériás hipertónia, obstruktív alvási apnoe és degeneratív arthropathiák társulnak. Csak 2010-ben engedélyezték annak alkalmazását elhízott betegeknél, akiknek testtömeg-indexe 30-35 kg/mt2 között volt társbetegségekkel együtt 14 .
Az eredményeket tekintve a súlycsökkenés kisebb és lassabb, mint a gyomor megkerülésében, de a túlsúly körülbelül 60% -át csökkentheti két-három 15-ben. Ez a súlycsökkenés fokozatos, a megfelelő kiigazítástól és a gyakori ellenőrzéstől függ 16. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés a fogyás elmulasztására figyelmeztet, mint megfontolandó kérdés, mivel ezzel a technikával az első évben a túlsúly csökkenésének 31–54% -át jelentették 17. Angrisani egy prospektív tanulmányban összehasonlította az állítható gyomorszalag súlycsökkenést a gyomor megkerülésével az ötéves követés után, és 35,6-nál nagyobb testtömeg-indexként definiált fogyás kudarcát mutatta 34,6% -ban, szemben 4,2% -kal. 18. A kezelés sikertelenségének magas aránya a követés hét évében a másik eljárásra való áttérés 58% -át határozta meg 19 .
Bár ezt a technikát biztonságos alternatívaként mutatják be, alacsony morbiditással és szinte nulla halálozással, O'Brien és Dixon 15 a perioperatív szövődmények arányát 1,5% -kal számolják be. A leírt szövődmények, a szalag perforációjától a fogyás elmaradásáig, fokozódnak, mivel az állítható gyomorsáv idővel megmarad. Felvetődött, hogy a szövődmények aránya 3 és 4% között növekszik minden olyan helyzetben, amely in situ marad, és 10 év alatt eléri a 40% -ot 20 .
Az intraoperatív szövődmények között a gyomor perforációjára és a lép sérülésére utalhatunk, amelyek az inszerciós technikától függenek. Ezenkívül a nyelőcső kimenetének elzáródása is előfordulhat, amelyet a sáv telepítését követő 24 órán belül ellenőriznek; a csatlakozó szövődményei, például szétkapcsolódás vagy perforáció, valamint a szubkután tartály; fertőzés; szűrés; bőrfistula és tartós fájdalom 21 .