Kóros elhízás esetén a laparoszkópos hüvely gastrectomiával járó szövődmények
Bevezetés
Az elhízás egy általános betegség, amely világszerte több mint 300 millió felnőttet érint [1]. 30-nál nagyobb testtömeg-indexként (BMI) definiálják. Kanadában az elhízás prevalenciája az elmúlt 2 évtizedben csaknem háromszorosára nőtt [2]. A kanadai lakosság hozzávetőleg 25% -a már elhízottnak minősül [3].
A bariatrikus műtét jelenlegi lehetőségeit több elv is kategorizálja. A tisztán korlátozó eljárások közé tartozik a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag és a hüvelyes gasztrektómia. A Roux-en-Y gyomor bypass egy korlátozott műtét, kisebb felszívódási felszívódással. Főként egy korlátozó komponensű felszívódási zavarok közé tartozik a duodenális kapcsolás és a biliopancreaticus eltérítés. Szinte pusztán felszívódási zavarok közé tartozik a jejunal ilealis bypass.
A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (GML), más néven hosszanti vagy függőleges gasztrektómia, viszonylag új és hatékony műtéti lehetőség a kóros elhízás kezelésére (1. ábra). Eredetileg 1990-ben vezették be a distalis gastrectomia alternatívájaként a duodenális swith eljárással, a szövődmények arányának csökkentése érdekében [4,5]. A hüvelyes gasztrektómiát először laparoscopically végezte Ren et al., 1999-ben [6]. Abban az időben a GML-t tekintették az első szakasznak magas kockázatú betegeknél, a biliopancreaticus átirányítása vagy a Roux-en-Y gyomor bypass előtt [7]. Ezt követően a GML-t egyetlen eljárásként hatékonynak találták a kóros elhízás kezelésére [8]. Bár a GML korlátozó eljárásként működik, korai jóllakottságot is okozhat, eltávolítva a gyomor ghrelintermelő részét [9].
1. ÁBRA: Hüvelyes gasztrektómia
Az elhízás incidenciája Kanadában növekszik, és több betegnél végeznek bariatrikus eljárásokat [10]. Ezt a növekedést fokozza az orvosi turizmus növekvő gyakorisága, amikor a betegek külföldre utaznak műtéti ellátás céljából, különösképpen a bariatrikus műtétek miatt [11]. Ez elkerülhetetlenül az ilyen eljárásokhoz kapcsolódó szövődmények nagyobb gyakoriságát jelenti. Ezért elengedhetetlen, hogy minden sebész, beleértve azokat is, akik kisebb közösségekben gyakorolnak, tisztában legyenek ezekkel a lehetséges szövődményekkel, és alapvető ismeretekkel rendelkezzenek azok kezeléséről és arról, hogy mikor kell a bariatrikus sebész útmutatását igénybe venni. A cikk célja, hogy megvilágítsa a GML utáni komplikációk kezelésének alapelveit. A szerzők bemutatják a GML műtéti megközelítését és áttekintik a fő akut (a műtét után 2 héten belül) és késői szövődményeket, amelyek a GML után jelentkezhetnek a betegeknél (1. táblázat).
• ASZTAL 1: A laparoszkópos hüvely gastrectomiával járó szövődmények (Lásd a táblázatot)
Sebészeti technika
A beteget fekvő helyzetbe helyezzük, egymástól elszakított karokkal. A pneumoperitoneumot zárt technikával végezzük, a Veress-akut a has bal subcostalis területén helyezzük el. Két 10 mm-es portot helyezünk el a supraumbilicalis és a bal középső hasi területeken. A tűzőgép behelyezéséhez további 15 mm-es nyílást helyezünk a has jobb közepébe. Végül további 2 mm-es nyílást helyezünk a has bal és jobb felső negyedébe. A máj bal lebenyét mediálisan elválasztjuk egy Nathanson visszahúzóval, amelyet a subxiphoid területre helyezünk.
2. ÁBRA: Radiográfia a gyomor normál képét mutatja a laproszkópos hüvelyes gasztrektómia után
Akut szövődmények
Vérzés
A posztoperatív vérzés kockázatát 1% és 6% között jelentették a GML után [4,12]. A vérzés eredete lehet intraluminális vagy extraluminális. A tűzővonalból származó intraluminális vérzés általában a felső gasztrointesztinális vérzéssel jár. A gyakori tünetek közé tartozik a hematemesis vagy a melena széklet. Az intraluminális vérzés diagnosztizálása és kezelése a felső gasztrointesztinális vérzés általános algoritmusát követi. Ez magában foglalja a nagy furatú intravénás vezetékek létrehozását a folyadék újraélesztéséhez, a vörösvérsejtek beadását, ha szükséges, a vizeletmennyiség mérését egy Foley-katéter behelyezésével, és sürgős gasztroszkópiát a vérzés forrásának diagnosztizálására és ellenőrzésére.
Az extraluminális vérzés általában a hemoglobinszint soros csökkenését vagy tachycardia vagy hipotenzió jeleit mutatja. Az extraluminális vérzés gyakori eredete a gyomor vágott vonal, a lép, a máj vagy a hasfal a trokárok belépési helyén. A szerzők laparoszkópos másodlagos megjelenést javasolnak minden olyan betegnél, akiknél extraluminalis vérzés jelentkezik, amelynek tartós pulzusszáma meghaladja a 120 ütemet/perc, és a posztoperatív hemoglobinszint csökkenése meghaladja a 10 g/l-t. A sürgős laparoszkópia megkönnyíti a diagnózist és lehetővé teszi az alvadékok kiürítését, valamint a vérzés forrásának műtéti ellenőrzését. Sokszor a vérzés valódi eredete nem azonosítható, de úgy vélik, hogy a haematoma kiürítése és a zárt szívóelvezetés elhelyezése gyakran hasznos kiegészítő szerepet tölt be a beteg újraélesztésében.
A tűzővezeték szivárgása
A gyomorszivárgás a GML egyik legsúlyosabb és legféltettebb szövődménye (3. ábra). GML után a betegek legfeljebb 5% -ánál fordul elő [8,12]. A radiológiai eredmények és a diagnózis ideje alapján több osztályozás létezik [15]. A felső gyomor-bél traktus kontrasztvizsgálata alapján a gyomorszűrés 2 típusba sorolható. Az I. típusú vagy a szubklinikai szivárgást műtéti vízelvezetéssel vagy a hasi vagy mellkasi üregben lévő fisztuláris traktuson keresztül lehet szabályozni. A II. Típusú vagy klinikai szivárgás egy elterjedt szivárgás a kontraszt diffúziójával a hasi vagy mellkasi üregben [16]. A diagnózis ideje alapján a gyomorszivárgásokat korai vagy késői kategóriákba sorolják. A korai szivárgást általában a műtétet követő első 3 napon belül diagnosztizálják, míg a késői szivárgást általában a műtét után több mint 8 nappal diagnosztizálják [17].