Megjegyzett cikkek; FELANPE

Ez az ülés a Táplálkozási Bizottság kezdeményezése, az Oktatási Bizottság közreműködésével

NEJM 2015. május 29.

Bevezetés:

A táplálkozási terápia elengedhetetlen eleme a kritikus betegek kezelésében.

A kalóriatartalmak elérésének fontosságát azzal a feltevéssel javasolták, hogy enyhítik az alultápláltságot és a fehérje katabolizmust. Ennek ellenére még mindig nem ismert a kritikus állapotú betegek megfelelő kalóriatartalma.

Munkahipotézis:

A mérsékelt kalóriabevonással rendelkező étrend, a megfelelő fehérjebevitel fenntartása mellett, a szokásos kalóriabevitelhez képest csökkenti a kritikus felnőtt betegek 90 napos mortalitását.

Tervezés:

Multicentrikus, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat.

Szaúd-Arábiából és Kanadából 7 központ vett részt 2009 novembere és 2014 szeptembere között.

Felvételi kritériumok: 18-80 éves betegek, akik az intenzív osztályon (ICU) kerültek kórházba, és akik az első 48 órában kezdték el az enterális táplálkozást, miután beléptek az osztályba, és várhatóan 72 órát meghaladó kórházi ápolás várható.

Kizárási kritériumok: (az alábbiak bármelyike)

Agyhalál
A várható halálozás már meglévő állapota hat hónapnál> 50%
Szívmegállás utáni beteg
Teljes parenterális táplálékkal rendelkező beteg
Terhesség
Májtranszplantáció alatt álló beteg
Égés
Nagy dózisú vazopresszorok (norepinefrin> 0,4 mg/kg/perc, epinefrin> 0,4 g/kg/perc, dopamin> 20 g/kg/perc, fenilefrin> 300 g/perc, vazopresszin> 0, 04 egység/perc) fogadása vagy ezen dózisok 50% -a két vagy több vazopresszort kapott betegeknél).

Közbelépés:

A betegeket két csoportba soroltuk: "permisszív hyponutrition" és "standard étrend" betegek.

A beadásra kiválasztott táplálkozási stratégia nem volt vak, mivel a táplálkozási terápiát az egyéni toleranciához és a gyomorhulladék mennyiségéhez kellett igazítani.

A kalória számítását a következőképpen hajtottuk végre:

Szellőztetett betegek: BMI 30: Ireton Jones Equation 1992

A betegek spontán lélegeznek: BMI> 30: Ireton Jones egyenlet 1992

A "megengedő alultápláltsággal" rendelkező betegek esetében az elérendő kalóriatartalom az elméleti cél 40-60% -a, a "szokásos étrenddel" rendelkező betegek esetében pedig 70-100% volt.

A fehérjeszükségletet mindkét csoport esetében 1,2 -1,5 g/kg/nap értékkel számoltuk.

Annak biztosítása érdekében, hogy az "alultáplált" csoport által kapott fehérje- és vízbevitel egyenlő legyen azzal, amelyik a "szokásos étrendet" kapta, fehérje-kiegészítést és vizet, vagy 4 óránként 2 ml/kg sóoldatot adtak hozzá, kivéve, ha a csapat az orvos másként jelzi.

Az alkalmazandó enterális képlet kiválasztása az egyes résztvevő központok orvosi csapatának döntése volt.

Minden központ saját inzulinizációs protokollját használta.

Minden beteg naponta multivitamint kapott.

A betegeket 14 napig, vagy az ICU-tól való kiürítésig, a szájon át történő bevitel kezdetéig, a halálig vagy az enterális táplálkozásig követték nyomon palliatív célokra.

Jelezték a napi szinten elérendő kalóriatartalmat. Ha az adott napon nem azt kapták, amit jeleztek, a kalóriakülönbséget másnap kompenzálták. A napi beérkezett kalória kiszámításához figyelembe vették a propofol, a szőlőcukor és a parenterális táplálkozásból származó kalóriabevitelt.

Eredmény

Az elsődleges végpont a 90 napos halálozás volt minden okból.

A másodlagos eredmények a következők voltak: ICU-halálozás, kórházi halálozás, halálozás 180 nap után, SOFA-pontszám.

A harmadlagos betegek körébe tartoztak: ventillációs segítség nélküli napok, intenzív kezelés nélküli napok, kórházi tartózkodás napjai, hipoglikémia, hypokalemia, hypomagnesemia, hypophosphatemia, transzfúziók, fertőzések az ICU-ban (az egyes koordinátorok tudományos publikációk alapján regisztrálták), ételintolerancia (hányás, hasi puffadás) vagy a megnövekedett gyomortérfogat több mint 200 ml) és hasmenés.

Eredmények

Összesen 894 beteget vizsgáltak, hasonló demográfiai, fiziológiai és táplálkozási jellemzőkkel. A felvett betegek 96,8% -a mechanikus lélegeztetési segítséget kapott (MRA).

A beavatkozási időszak alatt az "alultáplált" csoport lényegesen kevesebb kalóriát kapott a "szokásos étrenddel" rendelkező csoporthoz képest (835 ± 297 kcal vs 1299 ± 467 kcal)

A fehérjebevitel és az alkalmazott enterális formula típusa nem különbözött szignifikánsan a két csoport között (57 ± 24 vs 59 ± 25).

A beavatkozás időtartama mindkét csoport esetében 9 ± 4,5 nap volt.

Az "alultáplált" csoportnak alacsonyabb volt a glükózszintje, kevesebb volt az inzulinigénye és kevesebb a folyadékegyensúlya.

Az elsődleges eredményt tekintve nem volt szignifikáns különbség a mortalitásban 90 napnál (RR 0,94, IIC 0,76-1,16 p = 0,58)

Szintén nem volt szignifikáns különbség az ICU-ban, a kórházi mortalitásban, a 28 napos vagy 180 napos mortalitásban.

A harmadlagos végpontokat illetően nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoportban.

A post-hoc elemzés azt mutatta, hogy a vesepótló terápiák előfordulása ritkábban fordult elő a permisszív hiponutríciós csoportban (RR 0,63 IIC 0,40-0,98 p = 0,04).

A különböző alcsoportok között semmiféle különbség nem volt: műtéti betegek vs. nem sebészi; cukorbeteg vs nem cukorbeteg betegek; 18-nál kevesebb APACHE II-es betegek vs. nagyobb, mint 18; Szeptikus vagy súlyos fej traumás betegek vs. ezen diagnózisok nélküli betegek; betegek vazopresszorok alapdózisával vs. vazopresszorok nélkül).

Következtetés

A kritikus állapotú felnőtt betegek alultáplálásának és a megfelelő fehérjebevitel fenntartásának stratégiája nem volt alacsonyabb mortalitással, mint a szokásos kalóriatáplálást kapott betegeknél.