Myxedematous kóma
Dra. Lisette Leal Curí
Országos Endokrinológiai Intézet. Havana Kuba.
A myxedema kóma a hypothyreosis legsúlyosabb és legmélyebb formája. Ez gyakrabban fordul elő nőknél és időseknél. A kiváltó tényezők között szerepelnek: szepszis, hidegnek kitettség, súlyos akut események, érzéstelenítők, nyugtatók vagy kábítószerek alkalmazása, valamint a pajzsmirigyhormonokkal történő helyettesítő kezelés leállítása. A klinikai diagnózist a súlyos hypothyreosisra jellemző tünetek és jelek jelenléte teszi lehetővé, hipotermiával és a tudat megváltozásával. Ezt a diagnózist laboratóriumi eredmények támasztják alá: hiponatrémia, hipoxémia, hiperkapnia, hemokémiai elváltozások és a tirotropin növekedése a pajzsmirigyhormonok csökkenése miatt elsődleges betegség esetén. A kezelést intenzív osztályon kell elvégezni, monitorozással, légzési és kardiovaszkuláris támogató intézkedésekkel, a test belső felmelegedésével, hidratálásával, a hipotenzió és az elektrolit rendellenességeinek korrekciójával. Ezenkívül glükokortikoidokat, széles spektrumú antibiotikumokat és pajzsmirigyhormonokat is beadnak. A tanfolyam a kezelés megkezdésének késedelmétől, kortól, társbetegségektől, tartós hipotermiától és a kapcsolódó szövődményektől függ.
Kulcsszavak: súlyos hypothyreosis, kóma, endokrin sürgősség, myxedema, nem szabályozott anyagcsere.
ABSZTRAKT
A myxedema kóma a hypothyreosis legsúlyosabb és legmélyebb formája. A nőknél és az időseknél gyakrabban fordul elő. A talált felszabadító tényezők között szerepel a szepszis, a hidegnek kitett expozíció, az akut súlyos események, az érzéstelenítő gyógyszerek, a nyugtatók vagy a kábítószerek használata, valamint a pajzsmirigyhormonokkal történő helyettesítő kezelés megszakítása. A klinikai diagnózis olyan tünetek és tünetek jelenlétén alapul, amelyek jellemzőek a súlyos hypothyreosisra, hipotermiával és megváltozott tudattal. Ezt a diagnózist a laboratóriumi eredmények is alátámasztják: hiponatrémia, hipoxémia, hiperkapnia, hemokémiai elváltozások és a tirotropin emelkedése a pajzsmirigyhormonok csökkenése miatt az elsődleges betegség esetén. A beteget intenzív osztályon kell kezelni monitorozás, légzési és szív- és érrendszeri támogatás, belső testfűtés, hidratálás, a hipotenzió korrekciója és az elektrolitikus rendellenességek segítségével. Ezenkívül glikokortikoidokat, széles spektrumú antibiotikumokat és pajzsmirigyhormonokat kell alkalmazni. A betegség progressziója a kezelés megkezdésének késedelmétől, az életkortól, a társbetegségektől, a tartós hipotermiától és a kapcsolódó szövődményektől függ.
Kulcsszavak: súlyos hypothyreosis, kóma, endokrin vészhelyzet, myxedema, kontrollálatlan anyagcsere.
A myxedema kóma a hypothyreosis legsúlyosabb és legmélyebb formája, és bár manapság ritka, halálozása továbbra is magas (20-60% körüli), még a lehető legjobb kezelés mellett is. 1-6 Az előfordulás kb. 0,22 millió eset évente, 7–10, és általában az epidemiológia ugyanaz a mintázatú, mint a hypothyreosis esetében, ez gyakoribb nőknél és időseknél. 1.2
A szepszis a fő kiváltó tényező, 8,9 és a leggyakoribb fertőzések a húgyúti fertőzések, a tüdőgyulladás és a cellulitisz. Az irodalom leírja, hogy a legtöbb eset télen fordul elő; 1,2,7,11, azonban nincsenek adatok, amelyek ugyanazt a viselkedést mutatnák az Egyenlítő közelében fekvő országokban. 12 Agyvérzés, szívinfarktus, pangásos szívelégtelenség, műtét, trauma, gyomor-bél vérzése, hipoglikémia, valamint néhány nyugtató, kábítószer és érzéstelenítő szer használata szintén fontos szerepet játszhat. 1,3,11,13 Különböző anyagok, például a tiocianátok és a lítium, gátolhatják a jód pajzsmirigy általi felvételét. 14 Olyan tényező, amelyet néha figyelmen kívül hagynak, a pajzsmirigyhormonokkal történő kezelés abbahagyása, különösen súlyos betegségben szenvedő betegeknél, valószínűleg azért, mert nagyobb figyelmet fordítanak az akut eseményre, és figyelmen kívül hagyják a kapcsolódó hypothyreosisot. 2 Összefoglalva, minden olyan stresszes helyzet, amely megnövekedett energiaigényt okoz, kiválthatja a myxedema kómát egy kontrollálatlan hypothyreos betegben. 5.6
A korai diagnózis létfontosságú, mivel a kezelés késleltetése rontja a prognózist. 4 A pajzsmirigy diszfunkciójának vagy műtétének előzményeivel, a radioaktív jódablációval, a pajzsmirigyhormon-pótló terápiával, a kezelés abbahagyásával, a kiváltó tényezőkkel, az alapbetegségekkel és a beadott gyógyszerekkel kapcsolatos információkkal kezdődik. 1,6,13 A központi hypothyreosis a myxedematous kóma összes esetének 5% -át teszi ki. Klinikai megjelenése nagyon változó lehet, ezért fontos lesz fenntartani a magas gyanús indexet, különösen, ha idősebb nőről van szó, hypothyreosis tüneteivel és jeleivel, valamint a tudat változásával. Van egy jellegzetes triász, amely magában foglalja: hipotermia, hiponatrémia és hiperkapnia. 2.6
A fizikális vizsgálat célja a súlyos hypothyreosis jeleinek keresése: duzzadt arc, rekedtes hang, ritka haj, nehéz Godet-ödéma, makroglossia, bradycardia, jelentős hipotenzió, az ínreflexek csökkenése vagy megszüntetése, valamint megváltozott tudatállapot. Hyperkapnia, hiponatrémia és hipoglikémia. Meg kell jegyezni, hogy a normális hőmérséklet egyidejű fertőzésre utalhat, és golyva vagy pajzsmirigy-eltávolító műtéti heg jelenlétére kell figyelni. 1-4,13 Az orbitopathia jelenléte sugallja a radioaktív jóddal vagy műtéttel kezelt Graves-kórt. 1
Az elsődleges betegségben a hormonális profilt a szabad vagy teljes T 4 és T 3 csökkenése jellemzi, a tirotropin (pajzsmirigy stimuláns hormon, TSH) jelentős emelkedésével. Hangsúlyozni kell, hogy a diagnózis a klinikán alapul, és nem szabad megvárni, amíg a hormonális eredmények megkezdik a kezelést. 2,3,13 Ezeknek a betegeknek normokróm normocytás vérszegénysége is lehet, a másodlagos oxigén- és eritropoetin-szükséglet miatt. 6,15 A leukogram leukopeniát mutathat, és leírják az alvadási és a vérzési idők változását. 1.6
Néhány gyakori biokémiai változás ebben az állapotban: emelkedett kreatinin a csökkent vese clearance miatt, a megnövekedett glutaminos oxoecetsav-transzamináz (GOT), a kreatin-foszfokináz (CPK), a hidrogenáz-laktát (LDH) és a hiperkoleszterinémia (az alacsony sűrűségű lipoproteinek [LDL] miatt) . Az ionogram a dilúciós hiponatrémiát mutatja a folyadékretenció következtében, a vérgáz pedig hipoxémiát, hiperkapniát és légúti acidózist mutathat. 1,2,11,16
A lehetséges fertőzésforrások azonosítása érdekében meg kell vizsgálni a vizeletet és a légzőrendszert (mellkas röntgen), amely szintén mellhártyafolyást és/vagy kardiomegáliát mutathat. Az elektrokardiogram megmutathatja a sinus bradycardiát, elzáródásokat, a QT-intervallum meghosszabbodását (az elektromos instabilitás jelzője), 17-19 és a polimorf kamrai tachycardia (torsades de pointes), reverzibilis változásokat a pajzsmirigyhormonok pótlásával. 20 További megfigyelt jelek a mikrovezérlés és a nem specifikus változások az ST szegmensben, 4 főleg ha perikardiális effúzió van. Miokardiális infarktus gyanúja esetén meg kell határozni a szívenzimeket. 1 Az 1. táblázat felsorolja a myxedematous kómában a legfontosabb klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásokat (1. táblázat).