Osteomyelitis diagnózisa és kezelése - Medwave

Ez a teljes szöveg az Alemana Klinika által 2000. december 1-jén és 2-án Santiagóban szervezett Továbbképző Orvostanfolyam, Infektológiai Modul szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tanfolyamvezető: Dr. Luis Miguel Noriega.

Bevezetés
A csontok és ízületek fertőzéseire fogok utalni, ez a téma nagyon közel áll hozzám, mivel különösen neki szentelem magam a rochesteri Mayo Klinikán, ahol van, amit általában Trauma Infectology Service-nek hívunk. Traumatológiai szolgálat működik 45 szakemberrel; A Fertőző Betegségek Szolgálatának fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberei közül hat megfordult, hogy meglátogassa és megoldja az ortopédok által felvetett problémákat. Szeretném megosztani veletek tapasztalatainkat az osteomyelitis, különösen a hosszú csontok tapasztalatairól, és a következő munkában az osteoarticularis protézisek fertőzésének néhány aspektusát.

Definíció és osztályozás
Az osteomyelitis (OM) olyan betegség, amelyről nagyon nehéz beszélni, mert nagyon beteg- és csontfüggő. A sípcsont osteomyelitis nagyon különbözik a csigolyáktól, a láb csontjától vagy bármely más csonttól. Megpróbálom kiemelni azokat a közös alapelveket, amelyek mind mögött állnak.

Először is elengedhetetlen az osteomyelitis osztályozásának megértése. Vannak hematogén eredetű OM-k, például csigolya-OM-k. Van OM, amelynek eredete a fókusszal való folytonosság. Ezek felnőtteknél a baleseti hosszú csonttörések vagy a diabéteszes láb OM OM-jának másodlagos fertőzésének felelnek meg. Az összefüggő OM-en belül előfordulhat vaszkuláris károsodású OM, amelynek tipikus esete a diabéteszes láb vagy vaszkuláris károsodás nélkül.

Minden osteomyelitisnek lehet akut vagy krónikus megjelenése. Az akut OM-re jellemző a tüneteinek és tüneteinek rövid időtartama, több naptól néhány hétig. Az OM-t krónikusnak nevezik, ha egy-három hónapnál tovább tart, vagy a kezdeti antibiotikum-kezelés sikertelensége után következik be.
Húsz évvel ezelőtt Moder javaslatot tett az osteomyelitis stádiumrendszerére, amely hasznos a betegség elemzésére, a prognózisra és a különböző kezelési stratégiák eldöntésére. Vegye figyelembe az osteomyelitis következő formáit:

a medulla a gyermekekre jellemző és jellemzően hematogén;
lokalizált OM, amely csak a csont egy részét érinti, és valamivel mélyebb, mint a felszínes OM;
és diffúz OM, amely a hosszú csont több mint 50% -át foglalja magában.

A fenti osztályozás mellett szisztémás tényezőket és helyi gazda tényezőket is figyelembe vesznek, amelyek betegenként változnak, és drámai módon befolyásolhatják a kezelés eredményét. Belgyógyászként szoktunk gondolkodni azon, hogy egy szisztémás betegség, például a cukorbetegség, a prednizon terápia, a HIV vagy a rák hogyan hat a gazdára, de úgy gondolom, hogy nem tudjuk egyformán meghatározni és figyelembe venni a helyi tényezőket. A sebészek és az ortopédok ebben megelőznek minket, és nagyon jól megértik, hogy ezeknek a fertőzéseknek a prognózisát hogyan módosítják olyan helyi tényezők, mint a vénás pangás, az artériás ellátás, a sebgyógyulás, amelyhez lágy szövetekkel történő bevonás szükséges, vagy nem. Mindezeket a tényezőket együttesen figyelembe véve olyan stádiumrendszert kapunk, amely hasznos a kezelési eredmények kiértékeléséhez és elemzéséhez, az orvosi vagy sebészeti intézkedések eldöntéséhez stb.

Röviden utalni fogok e fertőzések mikrobiológiájára. A Mozgásszervi Fertőzések Társaságának 2000. évi ülésén, amely közel 150, a téma iránt érdeklődő fertőző és traumatológust tömörít, Moder bemutatta a Texasi Egyetemnek jelentett összes OM összesített adatait. A frissített adatok szerint az OM-k 60% -át gram-pozitív baktériumok, 25% -át gram-negatív baktériumok okozták. A gram-pozitívak, nagy többségükben voltak Staphylococcus koaguláz (-) vagy Staphylococcus aureus, és még kevésbé, Enterococcus. Ami a gram-negatívakat illeti, többnyire azok voltak Pseudomonas vagy Enterobacter. Az anaerobok főleg 12% -ot tesznek ki Peptostreptococcus, és ritkábban a Bacteroides Y Clostridium. Ami a legfontosabb, hogy fertőzésenként átlagosan 2,5 mikroorganizmus van, ami polimikrobiális etiológiára utal. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy az OM minden típusa beletartozott, ide tartozik a cukorbetegeknél a lábcsontok OM, jellemzően polimikrobiális, valamint a hosszú csontok OM-ja, amelyek meglehetősen monomikrobiálisak.

Diagnózis
Rövid észrevételt teszek az OM diagnózisával kapcsolatban, majd áttérek a kezelésre, ami ennek a munkának a fő érdeke.

A kórtörténet nyilvánvalóan nagyon fontos, különösen a gazdafüggő tényezők meghatározásában, mind lokális, mind szisztémás szempontból. A fizikális vizsgálat során elengedhetetlen annak megállapítása, hogy melyik csont érintett, hogyan néz ki a seb, meddig folyik le; és ha az idő hosszú, van-e bizonyíték a fistuláris traktus létezésére és van-e pikkelyes karcinóma, amely általában megnehezíti a régóta fennálló fistuláris utak falát.

A laboratóriumi diagnózis érzéketlen és túlságosan változó. Általában HSV-t vagy C-reaktív fehérjét használunk, de őszintén szólva nem túl megbízhatóak. A képalkotó technikák széles spektruma létezik, a hagyományos radiográfiától a nukleáris orvostudomány különféle technikáig, technéciummal vagy galliummal. Mindegyik bizonyos esetekben hasznos az OM bizonyos típusaihoz. Például a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) szinte kizárólag a csigolya OM esetében alkalmazzák, mert több anatómiai információt és részleteket tartalmaz az epidurális tályogok lehetséges jelenlétéről; de az MRI nem használható, ha van például idegen test, például gerincrögzítő eszköz.

Fertőző szempontból a legtöbb esetben hosszú távú intravénás antibiotikum-terápia szükséges. Ezért nagyon fontos a sérült csont biopsziájának megszerzése, a betegség mikrobiális etiológiájának megállapítása és ezáltal a megfelelő antibiotikum használata, elkerülve a széles spektrumú antibiotikumok szükségtelen alkalmazását. A vérkultúrák pozitívak lehetnek, különösen akut hematogén vagy gerinc OM esetén, de krónikus hosszú csont OM esetén általában negatívak. A fistuláris traktus kultúrák kevéssé használhatók, és nincsenek összefüggésben a csontkultúrákkal.

A kezelés általános szempontjai
Bár nem szeretem bevallani, mivel fertőző belgyógyász vagyok, ez műtéti betegség. Az antibiotikumok adjuvánsok, amint azt már régóta felismerték. A következő idézet egy 1945-ös publikációból: "Az OM műtéti betegség, nagyon kevés kivételtől eltekintve, és a nekrotikus szövetek eltávolítása a sikeres kezelés elengedhetetlen alapköve. Folyamatos gyógyszeradagolás idővel A hosszan tartó vízelvezetés csökkentheti a vízelvezetés intenzitását., de ez nem gyógyítja meg a betegséget, mivel nem tudja sterilizálni az elhalt csontot vagy üregeket fertőzött tartalommal. " Úgy gondolom, hogy ez ugyanolyan igaz ma, 2000-ben, mint 1945-ben.

A beszélgetés további részét annak fogom szentelni, amit különösen én végzek, vagyis antimikrobiális terápiával. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy ugyanez az idő könnyen felhasználható az említett kezelési területek bármelyikének elemzéséhez.