Vérszegénység vesebetegeknél Nefrología al día
Ingyenes hozzáférésű, frissíthető elektronikus szerződés.
Nefrológiai ismeretek témakör navigátor.
A spanyol Nefrológiai Társaság Nefrológiai Szerkesztõcsoportjának kiadása.
Tekintse meg a S.E.N egyéb kiadványait.
Szerkesztők
| Juan Manuel López Gómez, Soraya Abad Estébanez |
| Gregorio Marañón Általános Egyetemi Kórház. Madrid |
A vérszegénység a krónikus vesebetegség (CKD) gyakori szövődménye, amely a glomeruláris szűrési sebesség csökkenésével növekszik, és sok esetben kezelést igényel a 3. és 4. stádiumtól kezdve [1]. Rendszerint normocita és normokróm típusú, normális retikulocitaszámmal rendelkezik, és jól tolerálható a CKD előrehaladott stádiumáig [2]. Nem sokkal a dialízissel történő helyettesítő kezelés megkezdése után az anaemia eléggé súlyosbodik, a hemodialízisben szenvedő betegek 85-90% -ánál általában eritropoézist stimuláló szerekkel (ESA) van szükség [3] [4].
A CKD-vel járó vérszegénység fő oka az eritropoietin (EPO) vese általi nem megfelelő termelése, így bár ennek a hormonnak a szérumszintje hasonló az általános populáció szintjéhez, a hemoglobinszinthez képest aránytalanul alacsony, bemutató.
Az EPO egy 30 400 dalton molekulatömegű glikoprotein, amely a peritubuláris kapillárisok endotélsejtjeiben termelődik, hipoxiára reagálva. A csontvelőben stimulálja a hematopoietikus sorozatot az eritrocita érési folyamatának különböző szintjein.
Az EPO-hiány mellett a CKD-ben a vérszegénységnek más lehetséges okai is vannak, amelyeket (1. táblázat) tükröznek [5]. Fontos kiemelni a vashiányt, mint az EPO csökkenésével járó gyakori tényezőt, különösen antiagregáns vagy antikoaguláns kezelés esetén.
A kezelés nélküli vérszegénység bizonyos esetekben szív- és érrendszeri rendellenességekkel, például bal kamrai hipertrófiával, iszkémiás szívbetegséggel és szívelégtelenséggel társul, amelyek a megnövekedett mortalitással és kórházi ellátási arányokkal társulhatnak [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13], bár egyértelmű ok-okozati összefüggés nem állapítható meg. További lehetséges kapcsolódó tünetek: gyengeség, fáradtság, letargia, alvászavarok, étvágytalanság és csökkent kognitív képességek, valamint az életminőség rosszabb megítélése.
ANEMIA KEZELÉSE
A vese anaemia specifikus kezelése az ESA-k alkalmazása megfelelő vasterápiával együtt, elfelejtve pótolni az étrendi korlátozások, az étvágytalanság és a dialízisveszteségek következtében esetlegesen megjelenő táplálkozási hiányokat.
A kezelés előnyei
Sok esetben a kezelésre adott válasz olyan kedvező, hogy a vérszegénység korrekciója önmagában azt mutatta, hogy a hagyományosan az urémiás állapotnak tulajdonított tünetek közül sok tulajdonképpen vérszegénységnek tulajdonítható, és a korrekció után visszatér.
A vérszegénység javulása a kezelés után olyan kardiovaszkuláris előnyökhöz kapcsolódik, mint a bal kamrai tömeg és a szívteljesítmény csökkenése, valamint az angina alacsonyabb előfordulási gyakorisága, a pangásos szívelégtelenség epizódjai és a kórházi felvételek [14] [15]. A hypoxia javulása elősegíti a perifériás ellenállás növekedését és jobb hemodinamikai toleranciát a hemodialízis során.
Az anaemia kezelés nem kardiovaszkuláris előnyeit a (2. táblázat) tükrözi.
Vasterápia A vashiány fogalma
A vashiány leggyakoribb mechanizmusa a vérveszteség a gyomor-bél szintjén, a dializátorokban és a dialízis vonalakban, valamint az elemzéshez szükséges extrakciókban és a bél vas felszívódási zavarában a H2-blokkolók, a protonpumpa-inhibitorok és a foszfát-kelátok bevitelével kapcsolatban.
A hepepidin a máj által szintetizált fehérje, amely szabályozza a vas bélben történő felszívódását és annak hozzáférhetőségét. Akut fertőzés vagy gyulladás esetén stimulálják a máj szintézisét és megnő a szérumkoncentrációja, amely blokkolja a vas bélfelszívódását és a retikulum endoteliális rendszer szintjén kedvez a szekvestálásának. Ezért gyulladás esetén csökken a vas felhasználása, és ezt a változást elsősorban a hepcidin közvetíti [16].
A vashiány diagnózisa alapvetően a szérum ferritin szintjének és a transzferrin telítettségi indexnek (IST) meghatározásán alapul. A kevésbé használt paramétereket és klinikai jelentőségüket a (3. táblázat) tükrözi. Ha a szérum ferritinkoncentrációja 100 ug/l alatt van, akkor abszolút vashiánynak számít. A ferritin azonban akut fázisú reagensként viselkedhet, és bizonyos helyzetekben rosszul jelzi a vasraktárakat. Ezekben az esetekben megemelkedett szérum ferritinszint, de IST intravénás vas készítményekkel
Enyhe vérszegénység és vashiány esetén orális vaskezeléssel lehet kezdeni a kezelést, lehetőleg vas-sókkal és éhgyomorra, de az emésztési tolerancia általában gyenge, az eredmények pedig gyengék. A közelmúltban a vas-citrát bélfoszfát-kelátként kapható, de emellett ennek a komplexumnak egyidejű hatása van a vaskészletek javításában, jó toleranciával és hatékonysággal, ami új lehetőségeket nyit az orális vasterápia számára [18] [19] [húsz].
Az ESA-val történő kezelés megnöveli a vasigényt, így a napi szájon át bevitt vas mennyisége még napi kiegészítőkkel sem elegendő a megfelelő eritropoezishez. Ezért gyakran parenterális vaspótlásra van szükség [21], amely hatékonyabb, mint a szájon át [22]. Ez az adagolási mód tehát választható orális vas-intolerancia esetén, vagy ha a ferritin és az IST céljait nem érik el.
A (4. táblázat) az intravénás beadás során leggyakrabban használt vas-készítményeket ismerteti. A dextránt ma már nem használják a lehetséges káros hatások miatt. A glükonát, a szacharát és az izomaltozid hasonló hatékonyságú [23] [24]. A glükonát azonban Spanyolországban nem áll rendelkezésre, és a Spanyol Gyógyszerügynökség azt javasolja, hogy ne kezdjék el az izomaltoziddal történő új kezelést a súlyos túlérzékenységi reakciók kockázata miatt. A karboximaltóz lehetővé teszi akár 1000 mg intravénás injekció beadását egyetlen dózisban, körülbelül 15 perc alatt beadva. Különösen érdekes a predialízisben, peritonealis dialízisben, otthoni hemodialízisben vagy transzplantált betegeknél.
Az összes rendelkezésre álló vas-só többé-kevésbé gyakran okozhat allergiás reakciókat, akár anafilaxiát is, ezért a szövődmények hiányának biztosítása érdekében célszerű egy alacsony dózisú és lassú infúziós sebességű kezdeti vizsgálatot beadni.
A kezelés céljai
Tekintettel arra, hogy a vashiány a legfontosabb oka az nem megfelelő válasznak az ESA-kra, az ESA-k megkezdése előtt ajánlatos a vaskészítményekkel kezdeni a kezelést, amíg el nem érik a vaskészlet minimális szintjét. Ezenkívül a IV-es vasterápia csökken az ESA-k iránti igényre [25]. A vasterápiás kezelés megkezdésének megfelelő szintjét hemodializált betegeknél a 3. táblázat mutatja. Peritonealis dialízist vagy predialyzist kapó betegeknél a szérum ferritinnek> 100 ng/dl-nek kell lennie. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre a maximálisan ajánlott szintekről, de elvileg ésszerűnek tűnik mérsékelten cselekedni, nem haladva meg a gyulladásos betegek 500 ng/ml szérum ferritinszintjét vagy az IST> 50% -át [26].