A krónikus Chagas-betegség kezelése - Cikkek - IntraMed
Klinikai formák
A Chagas-betegséget a protozoon Trypanosoma cruzi okozza. Mintegy 8-10 millió ember fertőzött ezzel a parazitával, főleg Amerikában.
A Chagas-betegség akut és krónikus fázisú. Az akut fázis során a legtöbb beteg enyhe, önkorlátozott tüneteket tapasztal, amelyek nem vonják magukra a figyelmet. Ha a fertőzés a kötőhártyán keresztül történik, akkor a beteg mindkét szemhéj fájdalommentes egyoldalú ödémájával jöhet, amely több hétig tart (Romaña jele).
Súlyos akut fertőzés, myocarditis, meningoencephalitis vagy mindkettő életveszélyes; az akut fázis halálozási aránya 0,25-0,50%. Ez a szakasz 4-8 hétig tart. A fertőzés ezután krónikus fázisba kerül, és ha nem kezelik, akkor az egész életen át folytatódik.
A T. cruzi krónikus fertőzésében szenvedő, de Chagas-betegség jeleit nem ismerő embereknél a fertőzés „határozatlan” formája van. A kezdetben határozatlan formában szenvedők 20-30% -a évektől évtizedekig terjedő időszakban szívbetegséggé, gyomor-bélrendszeri betegségbe vagy mindkettőbe fejlődik.
Az első szívi megnyilvánulások a vezetési rendszer rendellenességei és a bal kamrai fal mozgásának szegmentális változásai. A későbbi megnyilvánulások magas fokú szívblokk, tartós és nem fenntartott kamrai tachycardia, a sinus csomópont diszfunkciója, amely súlyos bradycardiahoz vezet, apikális aneurysma, embolikus jelenségek és progresszív dilatált kardiomiopátia pangásos szívelégtelenséggel. Ezek a rendellenességek szívdobogással, szinkóppal és a hirtelen halál nagy kockázatával járnak.
A gasztrointesztinális Chagas-betegség általában a nyelőcsövet, a vastagbelet vagy mindkettőt érinti, és előrehaladtával megaesophagust, megacolont vagy mindkettőt produkálja. Az emésztőrendszeri érintettség sokkal ritkább, mint a szívbetegség, és gyakoribb a déli kúp országaiból származó betegeknél.
A kórélettan és a kezelés hatásai
A T. cruzi-t a csókoló polos (triatoma infestans) béljében szállítják, amelyek vérszívó rovarok, és akkor terjednek, amikor a fertőzött csókos bogár ürülékét a poloska harapásával vagy ép nyálkahártyán keresztül oltják be. A T. cruzi transzfúzióval, szerv- vagy szövetátültetéssel és transzplacentálisan is átvihető.
Az inkubációs periódus 1-2 hét. Az akut fázist az aktív parazita replikáció és a mikroszkóposan kimutatható parazitémia jellemzi. 4-8 hét után az akut fázisban a replikáció a gazdaszervezet immunválasza miatt leáll és a parazitaemia kimutathatatlanná válik. A T. cruzi intracelluláris amastigotái azonban a fertőzött szövetekben maradnak, különösen a szív- és vázizmokban. A Chagas cardiomyopathiát krónikus gyulladásos folyamat jellemzi, amely megváltoztatja a négy szívkamra szívizomját, valamint a vezetési rendszert.
A parazita tartóssága elengedhetetlen a Chagas kardiomiopátia kialakulásához és előrehaladásához. Másrészről úgy gondolják, hogy a gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásokat az intramurális idegsejtek károsodása okozza, amely főként a betegség akut fázisában keletkezik, és amelyet az évek során az idegi kopás miatt lelepleznek.
A T. cruzi ellen bizonyítottan hatékony gyógyszerek a Nifurtimox és a benznidazol. Úgy gondolják, hogy a benznidazol, egy nitroimidazol-származék, parazita molekulák nitro-redukáló köztitermékeinek kovalens kapcsolódásával jár. A Nifurtimox, egy nitrofurán vegyület, redukált oxigén metabolitok (pl. Szuperoxid és hidrogén-peroxid) termelésén keresztül működik, amelyeknél a paraziták alacsonyabb méregtelenítő képességgel rendelkeznek, mint a gerincesek.
Klinikai adatok
T. cruzi akut fertőzés esetén a benznidazollal vagy a nifurtimox-szal történő kezelés csökkenti a tünetek intenzitását, és lerövidíti a kimutatható parazitaemia klinikai lefolyását és időtartamát. A parazitológiai gyógyulást az akut fázisban kezelt betegek 60-85% -ában érik el.
Az 1990-es években két kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat értékelte a benznidazol kezelés hatékonyságát 60 napig krónikus T. cruzi fertőzésben szenvedő gyermekeknél. Mindegyik tanulmány más, nem hagyományos tesztet használt a válasz dokumentálására. Az első vizsgálatban (130 gyermek) a benznidazolt kapók 58% -a és a placebót kapók 5% -a mutatott szerokonverziót negatív titerekre 3 év múlva. A második vizsgálatban (106 gyermek) a szerokonverzió aránya 48. hónapban 62% volt benznidazollal és 0% placebóval. Az xenodiagnózis 4,7, illetve 51,2% -ban volt pozitív. Egy másik randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat (77 felnőtt) 30 napig nifurtimoxot, benznidazolt vagy placebót kezelt betegeknél. 12 hónapos követés után minden beteg pozitív eredménnyel folytatta a hagyományos teszteket. A pozitív xenodiagnosztika aránya azonban szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál, akik benznidazolt és nifurtimoxot kaptak, mint a placebo csoportban (1,8, illetve 9,6%, szemben 34,3%).
Egy újabb, nem vak, nem randomizált kohorszvizsgálatban 283 benznidazollal kezelt felnőttet vizsgáltak kezeletlen betegek viszonylatában, 9,8 éves követéssel. Jelentős csökkenést találtak a kardiomiopátia progressziójában szenvedő betegek arányában (a kezelt betegek 4,2% -a, szemben a kezeletlen betegek 14,1% -ával), és az alacsonyabb halálozás irányába mutató tendencia (1,1% vs. 4,2%) a kezelt betegeknél. A negatív szerológiai eredményekre való áttérés a kezelt betegek 14,7% -ánál és a kezeletlen betegek 5,7% -ánál fordult elő; a szerokonverzióig eltelt idő medián ideje 11,7 év volt. A szívbetegség progressziója gyakrabban fordult elő tartósan pozitív szerológiai vizsgálatokkal rendelkező betegeknél, mint negatív szerokonverziós betegeknél (10,7% vs. 2,4%.