A vénás trombózis által bonyolított terhesség - Cikkek - IntraMed
Klinikai matrica
Klinikai probléma
A vénás tromboembólia (VTE) az anyák morbiditásának és halálozásának egyik legfőbb oka a fejlett világban. Ezen következmények kockázata optimális kezeléssel és megelőzéssel elkerülhető vagy csökkenthető. A nem terhes emberek mélyvénás trombózisával (DVT) összehasonlítva a terhes nőknél a DVT gyakrabban fordul elő a bal lábon (85% vs. 55% a nem terhes emberek bal lábánál), gyakran proximális (72% -ban iliofemorális vénák vs. 9% iliofemoral vénákban, nem terhes embereknél), embolikus szövődmények és post-thromboticus szindróma fokozott kockázatával.
Bár a terhességben a VT abszolút előfordulási gyakorisága alacsony (1 vagy 2 eset/1000 terhesség), ez a kockázat körülbelül ötször magasabb, mint a nem terhes nőknél. Ezek a kockázatok a vénás pangást és a koagulációban és a fibrinolízisben bekövetkező procoaguláns változásokat tükrözik, amelyeket a hemosztatikus szállítási szükséglet fiziológiai előkészítésének részeként tekintenek. A trombotikus események a terhesség alatt jelentkeznek, több mint a fele a terhesség 20. hete előtt fordul elő. A kockázat jobban növekszik a gyermekágyban, valószínűleg a szülés során keletkezett kismedencei ér endotheliális károsodásának köszönhetően.
A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy a megnövekedett relatív kockázat a szülés utáni 12. hétig fennmarad (de az abszolút kockázat alacsony). A thromboemboliás események körülbelül 80% -a azonban a szülés után 3 héten belül jelentkezik.
A VT egyik legfontosabb kockázati tényezője a terhességgel összefüggő korábbi VT volt (megismétlődés kockázata: 6-9% egy következő terhességben), de gyakran több kockázati tényező is fennáll együtt olyan nőknél, akiknél VTE-t tapasztalnak terhesség alatt.
A terhesség elismert rizikófaktorai közé tartozik a hiperemézis (dehidráció és mozgásképtelenség miatt), emelkedett BMI, mozdulatlanság és trombofília (beleértve a homozigóta V Leiden faktort is). A VT megnövekedett kockázatával járó szülés utáni tényezők közé tartozik a császármetszés, különösen, ha azt a szülés során sürgősen hajtották végre, vagy más tényezőkkel volt összefüggésben, mint a szülés utáni vérzés, a magzati növekedés korlátozásával járó pre-eclampsia, a trombofília és a szülés utáni fertőzés.
Kulcsfontosságú klinikai szempontok
Vénás trombózis terhesség alatt
• A DVT kockázata nő a terhesség alatt, és még inkább a gyermekágyban.
• A terhességi DVT, a nem terhes nőknél a DVT-vel összehasonlítva, általában a bal lábon fordul elő, és gyakrabban proximális, embolikus szövődmények fokozott kockázatával jár.
• Kompressziós duplex ultrahang javallt DVT gyanúja esetén. Ha a tüdőembólia kiértékeléséhez tüdőképalkotásra van szükség, a kezdeti teszt általában a ventilációs-perfúziós tüdőszkennelés.
• A terhességi VTE kezelésében az alacsony molekulatömegű heparinokat általában előnyben részesítik a nem frakcionált heparinok helyett, tekintettel azok jobb biztonsági profiljára. Általában a szülés után legalább 3 hónapig és legfeljebb 6 hétig folytatódik.
Stratégiák és bizonyítékok
Terhes nőkkel végzett randomizált vizsgálatokból korlátozott adatok állnak rendelkezésre, amelyek célja a VT terhesség alatti megelőzésének, diagnosztizálásának és kezelésének irányítása volt. A döntéshozatalra irányadó bizonyítékok nagyrészt nem terhes vizsgálatokból és megfigyelési vizsgálatokból származnak.
Diagnózis
A diagnózis klinikai tévéből nem megbízható terhesség alatt. A szuggesztív jeleket és tüneteket, mint például a láb duzzanata és nehézlégzés, nehéz megkülönböztetni a terhesség fiziológiai változásaitól. A proximális VT kiterjesztése a kismedencei vénákra vagy a kollaterális keringés vénás desztenciája az alsó hasi fájdalmat okozhatja, de ez a tünet szintén nem specifikus. Az ilyen diagnózis átgondolásához nagyfokú gyanú szükséges. Bár a klinikailag gyanítható tromboembóliás események kevesebb mint 10% -a igazolódik, a tüdőembólia kockázatának minimalizálása érdekében gyorsan objektív vizsgálatokat kell végrehajtani.
A DVT gyanúját leginkább a kompressziós duplex ultrahang, beleértve az iliofemorális régió vizsgálatát. Csak a kompressziós ultrahang prospektív vizsgálata, 226 terhes és szülés utáni nő bevonásával arra a következtetésre jutott, hogy ez a teszt pontosan kizárhatja a DVT-t. A negatív teszteredményű nők közül csak 1,1% -nak volt igazolt eseménye a nyomon követés során.
Egy prospektív kohortos vizsgálatban, amelynek során több mint 200 terhes nő gyanúja merült fel DVT-vel, a soros kompressziós duplex ultrahang negatív prediktív értéke 99,5% volt. A nőknél, akiknél nagy a klinikai gyanú a DVT-ről és negatív az ultrahang, ajánlatos ismételni a tesztet 3-7 nap után . A szerzők biztonságosnak tartják az antikoaguláció kezdetének késleltetését az új ultrahang eredményeinek megszerzéséig.
Azokban az esetekben, amikor az iliocaval VT gyanúja merül fel, és az ultrahang nem képes detektálni egy trombust, jelezni kell MRI vagy hagyományos venográfia. A gyakorlatban azonban az iliocaval VT-ben szenvedő betegek többségének kiterjedt trombusa van, amelyet ultrahanggal lehet diagnosztizálni. A tüdőembólia legtöbb esetben a mellkas röntgenfelvétel normális, de más alternatív diagnózisok tüdőjeleit vagy a tüdőembólia nem specifikus jellemzőit, például atelectasist vagy regionális oligohémiát mutathat.
A elektrokardiogram tachycardiát és a jobb kamrai nyomás miatti nem specifikus változásokat mutathat, ami tüdőembóliára vagy más alternatív diagnózisokra, például szívizom ischaemiára utalhat. Csökkenhet az artériás oxigén parciális nyomása vagy az oxigéntelítettség, de ez nem gyakori. Egy olyan vizsgálatban, amely tüdőembóliában szenvedő terhes és szülés utáni nőket vett be, kiderült, hogy kevesebb mint 3% -uk oxigéntelítettségű volt
Kezelés
A véralvadásgátló terhesség alatt jellemzően a heparin frakcionálatlan vagy kis molekulatömegű heparin, amely nem hatol át a placentán és nem éri el az anyatejet. Ezzel szemben a K-vitamin antagonisták, mint pl warfarin így van-e ellenjavallt terhesség alatt, mivel átjutnak a placentán, és alkalmazásuk embriopátiával, központi idegrendszeri rendellenességekkel, terhesség elvesztésével és a magzat antikoagulációjával jár, esetleges vérzéssel. Mivel azonban a varfarin nagyon keveset jut az anyatejbe, a szülés utáni időszakban szoptató nőknél alkalmazható.