A veseelégtelenség megelőző kezelése (perioperatív vesevédelem) - Medwave
Ez a teljes szöveg az American College of Surgeons chilei káptalan XLIV éves kongresszusának 2000. áprilisában Santiagóban tartott előadásának szerkesztett és átdolgozott átirata.
Ez az előadás a Sebészeti technikák tanfolyam keretében zajlott: Tudományos alapok, Kritikus sebészeti beteg tanfolyam.
Igazgató: Dr. Emilio Santelices C., Las Condes Klinika. Elnök: Dr. Juan Seitz, FACS.
A veseelégtelenség megelőző kezelésének témájában a sebészek és az aneszteziológusok nagyon részt vesznek. Sokszor a kritikus betegek szövődményeinek kezelése a szakemberek, az intenzív szakemberek vállára kerül, azonban az első kettő munkája elengedhetetlen.
A megelőzés nagyon fontos, mert a perioperatív akut veseelégtelenség (ARF) halálozási aránya meghaladja az 50% -ot, a tudás, a gyógyszerek és a hemodialízis minden előrehaladása ellenére. Másrészt a perioperatív veseelégtelenség számszerűen fontos, mivel az akut veseelégtelenség miatt dialízisbe belépő betegek 60% -a műtéti beteg.
A perioperatív ARF megelőző kezelése jó preoperatív értékeléssel kezdődik. Ennek az értékelésnek a célja annak meghatározása, hogy a betegnek vannak-e kockázati tényezői, amelyek függhetnek a pácienstől vagy a műtéttől, valamint a beteg kiindulási vesefunkciójának értékelése.
Perioperatív ARF: betegtől függő kockázati tényezők
- Korábbi veseelégtelenség: ez a legfontosabb tényező.
- Előrehaladott kor.
- A hipoperfúzió állapotai, például szívelégtelenség, kiszáradás stb.
- Mellitus cukorbetegség.
- Májzsugorodás.
- Szepszis, ami rossz áramláseloszlást okoz.
- "Pygmentemia", amely myoglobinémiára, hiperhemoglobinémiára és markáns hiperbilirubinémiára utal
- Myeloma multiplex.
- Kontrasztanyag.
Perioperatív ARF: a műtéttől függő kockázati tényezők
- A nagyobb műtét, amelynek során fennáll a vérzés, a többszörös transzfúzió, a harmadik terekbe történő nagy elmozdulás, kiszáradás stb. Veszélye.
- Minden aorta bilincs műtét, legyen az mellékvese vagy infrarenalis.
- Testen kívüli keringési műtétek, különösen szívműtétek.
A preoperatív vesefunkció értékelése
A leggyakrabban használt BUN, de szem előtt kell tartani, hogy ez a veseműködés gyenge mutatója, mivel extrarenális tényezők, például hiperkatabolizmus, szepszis, hiperalimentáció, bélvérzés, májelégtelenség és súlyos traumatizált, olyan helyzetek, amelyek nem kapcsolódnak a veseműködéshez. A preoperatív veseműködés késői és megbízhatatlan mutatója.
A kreatininben mindig is jobban megbíznak, de nem szabad megfeledkezni arról, hogy a termelés arányos az izomtömeggel, ezért idős és/vagy lesoványodott betegeknél hamisan normális vagy alacsony lehet, annak ellenére, hogy a vese nincs jelen. megfelelően. A kreatinin antilogaritmikus kapcsolatban áll a kreatinin clearance-szel; ha a clearance felére csökken, a kreatinin megduplázódik. Például egy preoperatív 0,6 kreatininszintű beteg, aki műtét közben vagy posztoperatív módon felére csökkenti a vesefunkciót, a kreatinint 1,2-re növeli, ami még mindig a normális tartományon belül van. Az izolált kreatinin-méréseknek nagyon kevés az értéke.
A soros kreatinin-mérés szerint a posztoperatív ARF-esetek csak 33% -át jósolják meg, ezért rosszul prediktívnek tekintik.
A kreatinin-clearance a legalkalmasabb a veseműködés preoperatív értékelésére, de ennek meghatározása hosszan tartó vizeletgyűjtést igényel; Egyes tanulmányok leírják, hogy a 2 órás vizeletgyűjtéssel mért clearance többé-kevésbé megfelelő összefüggésben van a kreatinin clearance-szel, de az intra- és posztoperatív időszakban percről percre változások vannak. Ezért a gyakorlatban a kreatinin-clearance nem hasznos eszköz.
Az alapvető dolog az ARF megjelenésének megakadályozása a veszélyeztetett betegeknél, amelyhez célszerű egy jó műtét előtti hidratálást végezni, fenntartani a vese áramlását (a megelőzés legfontosabb paramétere), vesevédő gyógyszereket használni, kerülni az NSAID-ok alkalmazását. és kerülje a nephrotoxikus alkalmazást.
Az ARF megelőzése: preoperatív hidratáció
A test által termelt minden kilokalorinhoz 1 ml vizet fogyasztanak, ezért a testnek csak a bazális anyagcsere fenntartásához van szüksége vízre. Ezeket általában a 4-2-1 szabály szerint számolják: 4 ml/kg/óra, az első 10 kg-os súlyra, plusz 2 ml/kg/óra 11 és 20 kg között, plusz 1 ml/kg/óra. 21 kg felett. Tehát egy 70 kg-os betegnek 110 ml/órára van szüksége a bazális anyagcseréhez felhasznált víz pótlásához; 8 órás éhgyomorra, ami a műtétben szokásos, 900 ml hiány lehet az osztályra érkezéskor. Fiatal, egészséges betegek ezt nagyon jól tolerálják, de a veseelégtelenség kockázatának kitett betegek számára ez katasztrófa kezdete lehet.