Akut cholangitis
Ignacio Jara Zozaya
Jose Maria Bonell Goytisolo
U.C.I Quirón Palmaplanas kórház
Bevezetés
Az akut cholangitis az epevezeték bakteriális fertőzés következtében fellépő gyulladása. Ez egy olyan szervezet, amely potenciálisan súlyos szisztémás következményekkel jár, ezért elengedhetetlen a korai diagnózis és a kockázati rétegzés elvégzése annak érdekében, hogy megfelelő antibiotikum-kezelést és az epevezeték elvezetését meg lehessen kezdeni.
Etiológia és járványtan
Az akut cholangitis az epevezeték elzáródásának és az epe baktériumszaporodásának következményeként jelentkezik (1). Az elzáródás fő oka az epekő, a kolelithiasis előfordulása az általános populációban 10-15% (2). A tünetmentes kolelithiasisban szenvedő betegeknél a szövődmények (kolecisztitisz, kolangitisz, hasnyálmirigy-gyulladás) éves kockázata 1-3%. Ezért a choledocholithiasis a cholangitis leggyakoribb oka (az esetek több mint 50% -át teszi ki). Más okok a neoplazmák (hasnyálmirigy, nyombél, epehólyag, epevezeték, máj), gyulladásos folyamatok, jóindulatú daganatok, paraziták, papillafibrózis és az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) vagy az műtéti epevezeték (1) .
A prognózis az elmúlt 30 évben javult az endoszkópos vízelvezetési technikák egyre gyakoribb alkalmazásának köszönhetően, 1980 előtt a halálozás meghaladta az 50% -ot, 1980-1990 között 10-30% volt. A súlyos akut cholangitis előfordulási gyakorisága 12,3%, a jelenlegi halálozás pedig 2,7-10% (1).
Kórélettan
A cholangitis kialakulásához két alapvető tényezőre van szükség, az epe bakteriális kolonizációjára és az epevezeték elzáródására, ami a nyomás növekedését okozza benne.
Az akut cholangitisben szenvedő betegek enyhe és önkorlátozástól kritikus életveszélyes helyzetekig jelentkezhetnek, ami a beteg korábbi komorbiditásától és az obstrukció típusától függ, mivel lehet teljes vagy hiányos, tartós vagy átmeneti, a legtöbb esetben súlyos vagy teljes és tartós akadályok (amelyek az epevezeték elvezetését igénylik), míg az átmeneti akadályok olyan körülményeket teremthetnek, amelyek jól haladnak az orvosi kezelés során.
Összefoglalva, az akut cholangitis patogenezise az epefertőzés, amely különböző etiológiájú epevezeték részleges vagy teljes elzáródásával jár. Az elzáródás az epe-csatornákban a nyomás olyan szintre emelkedését eredményezi, amely bakteriális és endotoxin-transzlokációt okoz a keringési és nyirokrendszerbe (cholangiovenous és cholangiolymphatic reflux), és a cholangitis lokális fertőző képből szisztémás gyulladásos helyzetgé válhat. válasz a sok szerv lehetséges bevonásával (5).
Klinikai megnyilvánulások és diagnózis
1877-ben Charcot ezt az entitást „májláznak” nevezte. A sárgaság, a láz és a fájdalom jelenléte a jobb felső negyedben az úgynevezett Charcot-triádot alkotja, amely a betegek felében van jelen (1). A hemodinamikai instabilitás és a megváltozott tudatszint jelenlétét a Charcot-triáddal együtt Reynolds pentádjának nevezik, és súlyos cholangitisre utal. A láz és a hasi fájdalom a leggyakoribb klinikai megnyilvánulás, amelyek mindegyike az esetek több mint 80% -ában jelentkezik. A sárgaság valamivel ritkább, 60-70% -ban figyelhető meg (6). A Charcot-triász 50% körül jelenik meg, és a Reynolds-pentád ritka, 3,5-7,7% (2,6). A hidegrázás, amely általában a bakteriémiához kapcsolódik, 65% -ban jelentkezik (2). Idős betegeknél és immunszuppresszív betegeknél a klinikai megnyilvánulások minimálisak vagy atipikusak lehetnek, és alacsony fokú lázzal vagy az általános állapot romlásával vagy tisztázatlan eredetű hipotenzióval jelentkezhetnek, ezért a diagnózis diagnosztizálásához a hepatobiliaris laboratóriumi vizsgálatok megváltoztatása szükséges (2, 3).
A laboratóriumi eredmények tekintetében kiemelkednek a szisztémás gyulladások, például a leukocitózis és az emelkedett C-reaktív fehérje (CRP), másrészt a kolesztázisra vonatkozó adatok. A transzaminázok általában enyhe emelkedést mutatnak, bár ha hirtelen megnő az intrabiliáris nyomás, nagyon magas szintet érhetnek el (2).
T-Bil, teljes bilirubin; FA, alkalikus foszfatáz; GGT, Gamma-glutamil-transzpeptidáz; AST, aszpartát-aminotranszferáz; ALT, alanin-aminotranszferáz; ULN, a normál tartomány felső határa * Tokiói irányelvek (6)
A súlyosság értékelése
Az akut cholangitisben szenvedő betegek olyan klinikai képeket mutathatnak be, amelyek az önkorlátozástól a súlyos esetekig változhatnak, különösen akkor, ha az epevezeték teljes elzáródása van. Sok esetben kizárólag a gyógykezelésre reagálnak kedvezően, azonban az esetek kisebb hányada gyors klinikai súlyosbodással, súlyos szepszissé és több szervi érintettséggé alakul át, ezekhez az esetekhez az epevezeték sürgős elvezetésére lesz szükség. Ezért fontos korán elvégezni a súlyossági rétegzést, amelynek terápiás következményei lesznek az epeürítés elvégzésének eldöntése és a sürgősség mértéke szempontjából (6).
Az akut cholangitist három súlyossági fokozatba sorolják. A súlyos cholangitis (III. Fokozat) a szerv diszfunkciójának jelenlétét vonja maga után. Mérsékelt cholangitis (II. Fokozat) esetén az, hogy szervi elégtelenség nélkül nagy a rossz evolúció kockázata, ha az epeutat nem engedik le. Az enyhe cholangitis (I. fokozat) nem felel meg a másik kettő kritériumainak. Ez a besorolás fontos a különösen mérsékelt esetek azonosításához, amelyek epeürítés nélkül súlyosakká válhatnak, ezért azonosítottak néhány, a rossz evolúció kockázati tényezőjét (hipoalbuminémia, életkor, leukocitózis mértéke, magas láz és bilirubin szint) (6). A 2. táblázat a súlyossági rétegződést mutatja.